Психиатрия. Руководство для врачей, Цыганков Борис Дмитриевич

Психиатрия. Руководство для врачей

на обложку

Цыганков Борис Дмитриевич

Шрифт:

Следующий, XIX век стал новым этапом в дискуссии, отразив давнюю полемику между Книдской и Косской школами.

Глава 4

НОВОЕ ВРЕМЯ. XIX-XX ВЕКА

В XIX веке, после обоснования Ф. Пинелем клинико-психопатологического фундамента психиатрии как науки, именно во Франции, на его родине, стали формироваться истоки клинико-нозологического подхода — основного метода диагностики и систематики. Среди учеников и последователей Ф. Пинеля наиболее крупными были Ж. Эскироль, А. Бейль, Ж. П. Фальре (отец), Е.
– Ш. Лaceг, Б. Морель, В. Маньян и др., которые основали концептуальное направление французской клинической школы.

К примеру, Ж. Эскироль 37 выделял пять основных форм помешательства: липеманию (или меланхолию), мономанию, манию, слабоумие и имбецильность. По его мнению, именно они выражают родовой характер помешательства. Ж. Эскироль, как и его учитель Ф. Пинель, уделял основное внимание концепции, которая в дальнейшем получила название «психиатрия течения»; в то же время он возражал против будущей теории «единого психоза». Но все же выделенные им психозы, их формы попеременно сменяют друг друга: Ж. Эскироль шел к пониманию нозологической систематики, оперируя понятиями синдромов,

болезненных состояний и (в большей степени, чем Ф. Пинель) типами течения психозов. Как полагает В. М. Морозов 38 , работы Ж. Эскироля отвечают начальной клинико-нозологической стадии развития. Нельзя не подчеркнуть, что Ж. Эскироль впервые в истории психиатрии сформулировал научное понятие галлюцинаций: «Человек, который имеет глубокое убеждение в наличии у него в данный момент восприятия, в то время как нет никакого внешнего объекта в пределах досягаемости его чувств, находится в состоянии галлюцинации — это визионер» 39 .

Esquirol J; Е. D. Des malades mentales.
– Paris, 1838.
– P. 50.

Морозов В. М. О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках.
– М., 1961.
– С. 33-37.

Esquirol J. E. D. Des malades mentales.
– Paris, 1838.
– P. 80.

Ж. Эскироль, как и Ф. Пинель, в своих теоретических воззрениях решительно стоял на позициях сенсуалистической материалистической философии Кондильяка, продолжавшего традиции Дж. Локка, убежденного сторонника классификационных систем. Существенным вкладом в утверждение нозологического принципа стало выделение А. Бейлем в 1822 году прогрессивного паралича как самостоятельного заболевания, имеющего характерную клиническую картину и исход в слабоумие. Торжество клинической диагностики здесь было очевидным — являющийся причиной болезни специфический возбудитель бледная трепонема был обнаружен в крови С. Вассерманом в 1833 году, а в мозгу его обнаружил X. Ногуши только в 1913-м. Французские клиницисты и в дальнейшем, продолжая традиции Ф. Пинеля и Ж. Эскироля, успешно использовали клинические наблюдения для уточнения границ отдельных заболеваний.

Ж.
– П. Фальре (отец), пожалуй, точнее других коллег-медиков выразил концептуальную идею о значении клинических типов болезни для психиатрической систематики: «Что особенно необходимо изучать у душевнобольных — это ход и развитие болезни; обыкновенно больного обследуют и более или менее тщательно изучают один или два раза, вскоре после поступления его в больницу, а между тем наблюдение должно вестись годами. Тогда мы откроем различные болезни и их фазы, в какие они вступают. Зная ход и характер различных заболеваний, мы будем иметь возможность построить новую естественную классификацию психозов» 40 . Такой клинико-динамический подход позволил Ж.
– П. Фальре одновременно с Ж. Байарже описать и выделить циркулярное помешательство, или помешательство с «двумя формами», сообщения о которых появились в «Бюллетене Медицинской Академии» за 1853-1854 годы. Затем Э.
– Ш. Лaceг описал хронический бред преследования — наиболее часто встречающийся в практике вид паранойи с непрерывным течением, обратив внимание на типичность клинической картины 41 . Его исследование существенно дополнил Ж.
– П. Фальре, отметив прогрессивно развивающуюся систематизацию бреда и выделив три стадии в развитии бредового симптомокомплекса — инкубацию, систематизацию и стереотипию 42 . Но наряду с разработкой нозологического разделения болезней в XIX веке начало формироваться совершенно иное направление, которое в дальнейшем стали называть концепцией «единого психоза». Термин «единый психоз» в научном понимании начали использовать прежде всего в немецкой психиатрии в 40-60-х годах XIX столетия, хотя истоки данной концепции впервые проявились в трудах Ж. Гислена — «бельгийского Эскироля», как его называли современники. Он полагал, что все психозы проходят примерно одинаковый путь развития, и в этом отношении меланхолия является «фундаментальной формой» — все психозы, по Ж. Гислену, начинаются с меланхолии. Из начальной стадии — меланхолии — в дальнейшем психоз переходит в манию, после чего развивается бред со спутанностью, а затем систематический бред. Конечной стадией психоза является деменция 43 .

Falret J.-P. Larnon existence mentales.
– Paris, 1838, 1854

Lasegue E.
– Ch. Delire de persecution.
– 1852

Guislain J. Traite des phrenopathies. — Paris, 1835.

Таким образом, нет никакого смысла говорить о различных психических заболеваниях, выделять различные нозологические формы, как это делали французские ученые, последователи Ф. Пинеля и Ж. Эскироля. Идеи Ж. Гислена стали утверждаться в Германии в трудах Э. Целлера, Г, Нейманна, В. Гризингера. Особенно категорично суть подобной концепции выражена в руководстве Г. Нейманна: «Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственным, а поэтому безнадежным предприятием; и мы не верим в возможность настоящего прогресса психиатрии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение — отказаться от всяких классификаций и объявить вместе с нами: есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством» 44 .

Э. Целлер, в больнице которого работал В. Гризингер, также выделял четыре стадии единого психоза и полагал, что они отражают общепатологические закономерности любого психоза.

Neumann H. Lehrbuch der Seelenstorungen.
– Breslau, 1859.

В. М. Морозов считал, что В. Гризингер, который уже упоминал термин «симптомокомплекс», развил идею «единого психоза» на более высоком уровне, пользуясь новыми данными анатомии и физиологии 45 . Он утверждал, что различные формы помешательства являются лишь отдельными стадиями одного болезненного процесса, который может остановиться на любом этапе своего развития, но, как правило, прогрессирует от меланхолии к деменции. В. Гризингер проводил разграничение между галлюцинаторно-бредовыми расстройствами с наличием аффективной патологии и истинно бредовыми расстройствами в динамике психоза. Клинически точно В. Гризингер указал на то, что проявления единого психоза обратимы только на стадиях аффективных и аффективно-бредовых расстройств. Как он сам замечал, для него было характерно стремление к «физиологической» характеристике различных стадий «единого» психоза: болезнь начиналась с нарушения аффективной сферы, затем появлялись расстройства мышления и воли, и все завершалось органическим распадом. В последние годы жизни В. Гризингер раздвинул рамки концепции «единого» психоза и вслед за Л. Снеллем 46 признал существование «первичного» бреда, возникновению которого никогда не предшествуют состояния меланхолии или мании.

Морозов В. М. О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках / Под ред. A. B. Снежневского. — М.: Медгиз. — С. 42-47.

46 Snell L. //Allgem. Zeitschr. Psychiatrie.
– 1865.
– Bd. 22.
– S. 368.

В России через два года после издания руководства В. Гризингера русский психиатр П. П. Малиновский писал, что у иностранных психиатров встречается множество подразделений помешательства. Он указывал на необходимость различать болезни и их симптомы 47 . Конечно, нет сомнений в том, что учение о «едином» психозе было исторически необходимым. Оно покончило с чисто симптоматической и спекулятивной интерпретацией психических расстройств в предшествующие периоды и поставило учение о психозах на общепатологическую и патогенетическую основу. Данное учение позволило доказать, что все проявления психоза — типичное выражение прогрессирующего болезненного процесса, а это способствовало утверждению принципа «психиатрии течения», заложенного еще Ф. Пинелем и Ж. Эскиролем. Так же, как В. Гризингер в своей работе 1845 года, Г. Модели сконцентрировал внимание на общих закономерностях развития психического расстройства и его течении у конкретных больных. Г. Модели по этому поводу писал: «Особенности психической организации или темперамента имеют более важное значение для определения формы помешательства, нежели производящие причины болезни. Лишь в результате далеко зашедшего помешательства, когда производящая творческая деятельность как высшее отправление высокого и здорового ума нивелируется, тогда выступают общие признаки помешательства для всех возрастов и различных стран» 48 .

47Малиновский П. П. Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике. — СПб., 1847.

48Maudsley H. Die Psychologie und Pathologie der Seele.
– Wurzburg, 1870.

Современник П. П. Малиновского русский терапевт И. Е. Дядьковский подчеркивал, что лучшая из систем классификации болезней — симптоматическая, а сходство и несходство между болезнями можно определять по их внутренней сущности 49 . Все это еще раз напоминает, что в XIX веке продолжалась своего рода многовековая научная дискуссия, ведущая начало от Книдской и Косской школ эпохи античности по вопросу целесообразности выделения отдельных болезней и их классификации.

49Дядьковский И. Е. Практическая медицина. — М., 1845. — С. 45.

Показательно в этом смысле то, что выдающийся исследователь XIX века К.
– Л. Кальбаум, предшественник Э. Крепелина, в своей первой монографии о классификации психозов 50 еще не полностью порвал с учением о «едином психозе» и создал свою «типичную везанию», подобно В. Гризингеру и Г. Нейману, с четырьмя характерными последовательными стадиями; позднее он сделал новый шаг в укреплении позиции нозографии в психиатрии, публикуя свои выводы относительно новой, выделенной им болезни — кататонии 51 . Он дал глубокое и подробное обоснование теории и практики клинико-нозологического направления. Его позиция настолько точно аргументирована, что сохраняет свое значение и в настоящее время.

Kahlbaum К. Die Katatonie oder das Spannungsirresein. — Berlin, 1874.

Kahlbaum K. Die Gruppierung der psychischen Krankheiten. — Danzig, 1863.

К.
– Л. Кальбаум различал болезненный процесс и картину болезненного состояния, психоза; он считал необходимым, пользуясь клиническим методом, изучать все течение болезни, для того чтобы предметно доказать отличие симптомокомплексов от «болезненных единиц». Термин «болезненная единица» был введен К.
– Л. Кальбаумом для обозначения нозологической формы на основании учета психопатологических расстройств, физической симптоматологии, течения и исхода болезни, включая все этапы ее развития с разнообразными симптомокомплексами. К.
– Л. Кальбаум окончательно сформулировал «психиатрию течения», намеченную французскими исследователями.