Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
В шизофренических семьях мы нередко встречаем ханжей. Многие шизоиды религиозны или с тенденцией к мистически трансцендентальному, или с фарисейством, набожностью, эксцентричностью, таинственностью, или с тенденцией удовлетворения своих прихотей.
Так же дело обстоит и с эротикой. Для шизоидов характерно не горячее естественное влечение, но экстаз и резкая холодность. Ищут не красивую девушку, но женщину вообще, «абсолютное» — женщину, религию, искусство — в одном лице. Или святая, или мегера — середины для них нет. Стриндберг является красивым примером такого типа.
Еще одна социальная установка шизоидов — поверхностная общительность без более глубокого психического рапорта. Такие люди могут быть очень ловкими, расчетливыми дельцами, суровыми властелинами или холодными фанатиками, либо равнодушными, вялыми ироническими натурами, которые вращаются среди людей всякого круга, но при этом ничего не ощущают. Мы подробнее опишем
Словом, шизоид не растворяется в среде. Всегда здесь — стеклянная завеса. При гиперестетических типах развивается иногда резкая антитеза: «Я и внешний мир». Шизоида терзают постоянный самоанализ и сравнение: как действую я? Кто поступает со мной несправедливо? Кому я сделал уступку? Как теперь я пробьюсь? Эта черта отчетливо проявляется у талантливых творцов, которые позже заболевали шизофренией или происходили из шизофренических семей: Хольдерлин, Стриндберг, Людвиг II Баварский, Фейербах, Тассо, Микеланджело. Это люди постоянного душевного конфликта, их жизнь представляет собой цепь трагедий и протекает по одному только тернистому пути. Они, если можно так выразиться, обладают талантом к трагическому. Циклотимик вовсе не в состоянии обострить ситуацию, если она трагична; он уже давно приспособился к окружающему миру, а тот — к нему, так он понимает мир и находится в контакте с ним. К таким здоровым натурам из пикнически-циклотимической группы относился, например, живописец Ханс Тома, который не был так понят, как Фейербах, но жизнь которого протекала, как тихий ручей.
Резкий, холодный эгоизм, фарисейское самодовольство и чрезмерное самомнение во всех его вариациях мы находим в шизофренических семьях. Но они не являются единственной формой аутизма. Другой формой его служит желание осчастливить людей, стремление к доктринерским принципам, к улучшению мира, к образцовому воспитанию своих детей при полном игнорировании своих собственных потребностей. Альтруистическое самопожертвование высокого стиля, особенно в пользу общих идеалов (социализма, коммунизма, воздержания от алкоголя), — специфическое качество некоторых шизоидов. В одаренных шизофренических семьях мы иногда встречаем прекрасных людей, которые по своей искренности и объективности, непоколебимой стойкости убеждений, чистоте духовных воззрений и твердости в борьбе за свои идеалы превосходят самых полноценных циклотимиков; между тем они уступают им в естественной, теплой сердечности, в отношении к отдельному человеку и в терпеливом понимании его свойств.
Э. Кречмер, представив такое подробное и многогранное описание личностных особенностей шизоида, полагал, что смягченные проявления подобного типа характеризуют нормального «шизотима», который, подобно шизоиду, ощущает неустранимую преграду, которая всегда сохраняется между ним и окружением.
По мнению Э. Блейлера, «шизоидия» отличается от «синтонии» циклоида как раз тем, что шизоид не смешивается со средой, не может так легко, естественно и органично растворяться в ней, как циклоид. По преобладанию сенситивных, гиперестетических или, наоборот, анестетических элементов можно выделить соответственно «сенситивных» и «экспансивных» шизоидов. То есть шизоиды могут быть «астеническими» или «стеническими». Стенический радикал проявляется, по мнению Т. И. Юдина (1926), у шизоидов в их своеобразной гордости: «Прощаю все другим, но не прощаю себе». В работе они предельно добросовестны, стремятся к односторонней углубленности, обычно ограничиваясь узким кругом повседневных обязанностей.
Выделяют также «экспансивных» шизоидов — решительных, волевых, не склонных к колебаниям, мало считающихся со взглядами других. В отношениях с окружающими они обычно формальны, официальны, сухи. Строгая принципиальность в отношении одних вопросов может сочетаться у них с потрясающим безразличием к судьбе некоторых людей. Они не способны к сопереживанию, высокомерны, круты, иногда бессердечны и даже жестоки. Близким к типу «экспансивного» шизоида Т. И. Юдин считает и тот тип, который С. А. Суханов (1921) описывал как «резонирующий характер». У таких лиц наблюдается склонность к своеобразным рассуждениям при всяком удобном и неудобном случае. В обществе они отличаются разговорчивостью, держатся свободно и больше любят рассказывать и говорить, чем слушать других. Они мало считаются со взглядами других людей и самоуверенны как в поступках, так и в речах; они не склонны к колебаниям, наоборот, решительны. Они любят вмешиваться в чужие дела, давать другим советы, но в то же время эгоистичны, их «Я» стоит обычно на первом месте. Моральные чувствования у них обычно слабо выражены, однако многие резонеры, которые имеют развитой интеллект, пользуются определенным влиянием. Но при слабости интеллекта у них может обнаружиться картина импульсивных вспышек и двигательного возбуждения.
Э. Кречмер и Т. И. Юдин, описывая «шизоидный темперамент», «шизоидную конституцию», выделяли, как это видно из их описаний, различные оттенки «конституции шизоидного круга». Это имеет очень важное практическое значение в клинической психиатрии
При диагностике шизофрении следует опираться на обнаружение главных ее признаков, которые были доказательно описаны Э. Крепелином и Э. Блейлером. Э. Крепелин, как известно, описал «раннее слабоумие» как самостоятельную клиническую единицу (1896), руководствуясь длительным катамнестическим наблюдением за большой когортой больных, у которых начальные проявления болезни были самыми различными (простая форма, бредовые, аффективные, аффективно-бредовые, кататонические, гебефренические, паранойяльные психозы), но в последующем картина значительно упрощалась в связи с проявлениями так называемого поглупения (Verblodung) и обеднения психики в целом со снижением побуждений и утратой адекватности аффективных переживаний. Еще до Э. Крепелина самостоятельное заболевание «дизнойя» описал С. С. Корсаков (1891), который также отметил характерное для этого заболевания угасание «энергии психической жизни», а также преимущественные нарушения в сфере ассоциаций (мышления). В. Х. Кандинский (1890) подобным образом выделил «идеофрению».
Наконец, Э. Блейлер (1911) в своей работе «Раннее слабоумие или группа шизофрений» ввел в оборот понятие «шизофрения». В этой же работе он отметил возможность развития «латентных» форм заболевания, однако более подробно этой проблемы не коснулся. Он, тем не менее, хотя и расширил границы шизофрении, так как подошел к ее трактовке, в отличие от Крепелина, в основном психологически, используя методологию 3. Фрейда, четко обозначил «основные» и «дополнительные» симптомы болезни. К «основным» симптомам, без которых диагностика не доказательна, Э. Блейлер отнес «нарушение мышления с его расщеплением», «аутистическое мышление», предполагающее формирование амбивалентности и амбитендентности, а также своеобразное изменение аффективной сферы, аффективности, которое он обозначил термином «steife Affektivitat» (неподвижность аффекта). Подобный тип аффекта шизофреника Э. Блейлер противопоставил «аффективной лабильности» органиков, в частности алкоголиков. Таким образом, лишь наличие всех «основных» симптомов (Э. Блейлер) свидетельствует о доказательности шизофрении. «Дополнительные» симптомы — бред, галлюцинации, кататонические, гебефренические проявления и др. — «могут быть, а могут и не быть». Их наличие при отсутствии «основных» симптомов не позволяет доказательно диагностировать шизофрению — протекает ли она остро (с быстро выступающими признаками опустошения личности) или латентно, вяло.
А. Кронфельд (1928), обративший внимание на расширительную диагностику «мягкой» формы шизофрении, в работе, посвященной этой теме, указывал на то, что для диагностики данной формы болезни необходимо иметь в анамнезе указания на наличие хотя бы «стертого» шуба, после которого наступают типические изменения личности со снижением спонтанной активности; одних только «шизоидных» проявлений для диагностики шизофрении недостаточно.
Такую же позицию по данному вопросу занимает К. Берингер при описании различных психопатологических симптомов подобных типов, напоминающих проявления нерезкой формы шизофрении. Он считает доказательной диагностику шизофрении при наличии шизоидной структуры личности только тогда, когда имеются признаки прогредиентного течения болезни с очевидной утратой активности у подобного рода больных. Й. Берце (1935) считает принципиальным отличием шизоида от больного шизофренией то обстоятельство, что шизоид продуктивен; шизоидность он предлагает обозначать термином «гиперфрения», в то время как больной шизофрений непродуктивен («гипофрения», по Й. Берце).
Впоследствии и Э. Блейлер стал высказываться в том смысле, что «шизоид — это тип психической реакции, который у каждого имеется в той или иной степени. Надо спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоид он или нет, а насколько он шизоиден». В своих последних работах Э. Кречмер также стал более требовательно подходить к диагностике шизоидных типов, чтобы не смешивать их с процессуальными больными шизофренией.
В то же время имеется немало наблюдений, свидетельствующих в пользу того, что у будущих больных шизофренией как преморбидные особенности выявлялись признаки, сходные со структурой шизоида (Э. Крепелин, 1920; Г. Вильманнс, 1932, и др.). Все это свидетельствует о важности выделения таких значимых в психиатрии типов, как циклоид и шизоид, знании основных клинических особенностей подобных типов, сопоставляемых с соответствующими заболеваниями — такими, как аффективные психозы (маниакально-депрессивный психоз, по Э. Крепелину) и шизофрения.