Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
В приведенном примере звуковые феномены В. А. Гиляровский рассматривает как функциональные галлюцинации Кальбаума, возникающие тогда, когда соответствующие органы чувств, в данном случае речь идет о слухе, находятся в состоянии функционального возбуждения. У этой больной можно было экспериментально вызвать галлюцинации, приставляя к уху карманные часы или заводя метроном. Галлюцинации возникали вслед за внешними раздражениями, отражая их ритм.
К.-Л. Кальбаум (1874) предложил также выделять «рефлекторные галлюцинации». Они возникают в сфере одного анализатора при действии реального раздражителя на другой анализатор. Примером могут служить зрительные галлюцинации, возникающие в ответ на звук камертона, или необычные ощущения во внутренних органах при совершении действий, не имеющих прямого влияния на работу сердца, желудка, кишечника и т. д. Как пример Э. Блейлер (1916) описал больного, у которого в ответ на звук поворота ключа в замочной скважине возникало ощущение такого же движения ключа в его сердце. В. Майер-Гросс (1957) привел аналогичный пример, когда его пациент в состоянии мескалинового отравления говорил, что звуки губной гармоники вызывают у него такое ощущение, что через него проходят «громко звучащие черви».
Истинные галлюцинации могут быть
При наличии ярких галлюцинаций у больных белой горячкой нет необходимости спрашивать пациентов, что они «видят», так как галлюцинации отражаются на всем поведении таких пациентов и могут определяться по тому, что они говорят, по эмоциональной окраске их речи, по ответам на воображаемые вопросы, по их мимике, по тем или другим поступкам. Известным практическим приемом в таких случаях является предложение «поговорить по телефону» — больному можно дать какой-то посторонний предмет или ни с чем не соединенную трубку. При этом он сразу начинает вести оживленную «беседу».
Зрительные галлюцинации в случае делириозных состояний заметно усиливаются при надавливании на глазные яблоки (способ Липмана, симптом Липмана). В таких случаях галлюцинации иногда можно внушить больному, спрашивая, что он видит вверху чистого листа бумаги, слева, справа. Вот один пример, с особой яркостью рисующий картину делирия.
«Больная Г., 63 лет. Поступила в клинику 2-го Московского мединститута из соматической больницы 23 апреля 1943 года. Всегда была спокойная, общительная. Несколько месяцев плохо питалась, сильно ослабела, все время лежала. В марте 1943 года заболела рожей. После купирования воспалительных явлений развилась картина делирия с яркими галлюцинациями: видела, как по палате шествовали звери, которые предлагали ей вкусные блюда. При поступлении в клинику крайне истощена, очень слаба, ходит только с помощью. Кожа сухая, дряблая. На крестце намечаются пролежни. Гемоглобин 61%, РОЭ 14 мм. Недостаточно ориентируется в месте и времени. Эйфорична. Яркие зрительные галлюцинации: на зеркальной поверхности видит большой сочный кочан капусты, а над ним в воздухе порхают котлеты. Перед ней стоит маленький турок, такой, что может уместиться на ладони, он в пестрой куртке, яркой феске, он режет ломтиками ветчину и кладет ей в рот, кидает в рот также бутерброды, которые больше самого турка. Перед ней поля спелой ржи, среди которой синие головки васильков, слышит пение жаворонка, видит его в голубом небе. Охотно рассказывает о своих галлюцинациях. На нее наехало метро, прямо на спинной мозг. Вагончики лезут один за другим, проскакивают через голову, сами пролетят, а рамочки оставят. В мозгу она чувствует металлические спирали: "Как по голове стукнут, спираль с визгом и воем, как сирена, протянется по всему мозгу". Говорит об этом как об ощущении. В голове стучат молоточки, мешают спать. Эйфорична, но часто плачет. Память прошлого сохранена. Затем галлюцинации уже не отмечались, появились особые фантазии. Начала представлять все, о чем ей говорят. Если спросят, не слышит ли она пение жаворонка, тут же соглашается. Часто находится в состоянии грез, полусна. В дальнейшем нарастание физической и психической слабости, резко снизилась память. Exitus — 4 июля 1943 года. На секции: алиментарная дистрофия. Резкое общее истощение и малокровие. Бурая атрофия печени и миокарда. Атрофия желудочно-кишечного тракта. Отек мягкой мозговой оболочки, артериосклеротический нефросклероз».
В данном клиническом примере особенно отчетливо выступает связь содержания галлюцинаций с переживаниями последнего времени, когда больная голодала. Отмечаются обилие галлюцинаций, их сценичность и фантастичность.
Очень интересны также описания обманов чувств, составленные подвергшимися им врачами. Одно из таких описаний составлено талантливым психиатром В. Х. Кандинским (1880), имевшим несчастье страдать душевным расстройством и описавшим испытанные им явления в специальной работе. Приводим высказывание доктора Кандинского по этому поводу:
«Страдая около двух лет душевною болезнью, я испытывал обильнейшие и разнообразнейшие галлюцинации во всех чувствах, за исключением разве вкуса. Впрочем, галлюцинации обоняния были сравнительно редки, и их было трудно отделить от реальных впечатлений, потому что орган обоняния был до крайности гиперестезирован. Точно так же я оставлю в стороне галлюцинации слуха, потому что в отдельных случаях их тоже нелегко отделить от действительного восприятия: в больницах для умалишенных до больного отовсюду доносится так много звуков — голосов и речей разного рода, — и часто трудно решить, что принадлежит окружающей обстановке и что самому больному. Самыми частыми, самыми разнообразными и живыми были у меня галлюцинации зрения и осязания или общего чувства. К последнему классу я отношу многочисленные ощущения прикосновения, сжимания, душения за горло и особенно замечательные галлюцинации относительно равновесия тела и положения его в пространстве, как-то: кружение окружающих объектов как около оси тела, так и около линии зрения, их движение или только в одну или в разные, но всегда определенные стороны, убегание пола из-под ног вперед, убегание стен (иногда бывало, что часть стены, соответствующая правому глазу, непрерывно катилась по направлению кверху, тогда как часть стены, соответствующая левому глазу, шла вниз, причем таким движением объектов в противоположные стороны вызывалось весьма мучительное чувство раздирания мозга), раздвигание стен, далее — ощущения быстрого скатывания по наклонной плоскости (как на ледяных катках), переворачивания вместе с кроватью, верчения, качания на воздухе, приподнимания, наконец, весьма живое ощущение летания в пространстве... Некоторые из моих зрительных галлюцинаций были сравнительно бледны и неясны, совершенно так, как видит близорукий предметы, к которым глаз не приспособлен. Другие же были так же ярки и сложны, так же блистали красками, как действительные предметы.Яркие галлюцинационные картины зрения вполне прикрывали реальные предметы.
Совершенно особыми, отличными от рассмотренных истинных галлюцинаций являются так называемые псевдогаллюцинации В. Х. Кандинского (1890). Подобные расстройства были описаны ранее Ж. Байарже (1846) как «психические галлюцинации».
Псевдогаллюцинации лишены признаков объективной реальности и конкретности. Если возникают слуховые псевдогаллюцинации, то они отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос, — они часто «беззвучны», как говорят больные, какие-то «безжизненные», что резко отличает их от обычной человеческой речи и звуков человеческого голоса. Это какие-то «внутренние» голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, в его голове, в грудной клетке. Точно так же и зрительные образы «бестелесны», лишены «плоти и крови». Больные говорят о «мысленных видениях», «мысленных голосах», «мнениях». В. Х. Кандинский приводит ряд наглядных примеров псевдогаллюцинаций. Вот один из них.
«Дальний родственник А. M., мальчик 12 лет, однажды вечером после молитвы, которая заканчивалась словами: "Да не будет одр сей ми в гроб", — улегся на свой "одр" и, приготовившись спать, закрыл глаза. Вдруг совершенно неожиданно он почувствовал, что перед его постелью кто-то стоит. Испуганно открыв глаза, он телесно никого не видит в комнате, слабо освещенной ночником, внутренне — видит, как при открытых, так и при закрытых глазах, при закрытых — резче, что в двух шагах от постели лицом к ней стоит, скрестив руки на груди, седовласый старец в черной рясе; A. M. в эту ночь заснул, измученный душевно, лишь на рассвете, никак не мог отделаться от этого образа, хотя внешними своими очами ничего не видел. Проснувшись на другой день, А. М. почувствовал, что старец, будучи по-прежнему не видим телесно, все еще находится тут, оставаясь в прежней позе. "Это преподобный отец Макарий", — решил А. М. Он подумал: "Это явление мне обозначает, что я скоро должен умереть". Образ старца затем в течение двух недель не отвязывался от А. М. и "чуть не свел его с ума". А. М., боясь насмешек, никому об этом не сказал, но страдал сильно, особенно днем, так как присутствие в сознании одного и того же насильственно вторгшегося туда и крепко там застрявшего зрительного образа тормозило его умственную деятельность. Смотря на то место, где стоял "отец Макарий", А. М. ничего, кроме реальных предметов, не видел, при этом внутренним, несокрушимым ощущением он чувствовал присутствие этого псевдогаллюцинаторного фантома, образ старика постоянно держался перед его внутренним зрением».
Из описания, данного В. Х. Кандинским, видна характерная особенность псевдогаллюцинаций — насильственность их вторжения в сознание, возникновение помимо воли больного, ощущение постоянного постороннего присутствия, а также навязчивый характер расстройства. В. Х. Кандинский считал, что название «псевдогаллюцинации» не вполне точно, правильнее было бы, по его мнению, говорить в таких случаях о «неполных» галлюцинациях, или «галлюциноидах». По К. И. Ноишевскому (1906), главное различие между истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями состоит в том, что от галлюцинаторного образа можно отвернуться, в то время как от псевдогаллюцинаторного отвернуться нельзя, он следует за движением глаз и головы. Многие психиатры считают данный признак дифференциально диагностическим. Зрительные псевдогаллюцинации, как об этом говорят сами больные, видятся «внутренним оком», глазами, обращенными внутрь себя, так что при этом часто (но не всегда) отсутствует проекция во внешний мир.
При описании «галлюциноидов» пациенты отмечают их появление вопреки собственной воле и желанию. Навязчивый характер псевдогаллюцинаций, по В. Х. Кандинскому, свойствен особенно слуховым обманам. Зачастую больные ведут интенсивные разговоры с псевдогаллюцинаторными «голосами», они предлагают им «мысленно» разные вопросы и получают на них ответы; в других случаях, наоборот, вопросы задают сами «голоса». В ряде случаев отмечается «повторение» мыслей больных. Этот феномен описал Г. Клерамбо (1925, 1927) как «эхо собственных мыслей». Некоторым больным «подсказывают» мысли, при этом могут быть жалобы на «звучание» мыслей, «двойное мышление», «насильственное мышление». Известен и феномен «насильственного говорения», тогда больным кажется, что их языком кто- то движет, что их «заставляют» говорить собственным языком. Ж. Сегла, описавший «насильственное говорение», обозначил такое расстройство термином «речедвигательные галлюцинации» (1888). Некоторые больные находятся под влиянием «беззвучных голосов», воспринимают «мысленные голоса».