Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
ТЕЧЕНИЕ И ФОРМЫ БОЛЕЗНИ
В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения заболевания. Выделяется шизофрения с непрерывным течением, при котором симптоматика носит «мерцающий» характер (Э. Блейлер, 1911), периодическая (циркулярная) шизофрения и приступообразно-прогредиентная шизофрения («шубообразная» от нем. Schub — ступенька вниз).
Подобная систематика, отражающая многообразие клинических проявлений заболевания, выявляет сущность так называемого шизофренического спектра.
I. Шизофрения с непрерывным течением (непрерывная шизофрения) подразделяется на злокачественно-прогредиентную (юношескую злокачественную), прогредиентную (параноидную, бредовую) и малопрогредиентную (шизофрения с вялым течением).
1. Злокачественная непрерывная (юношеская)шизофрения соответствует впервые выделенной Э. Крепелином Dementia praecox (раннему слабоумию). Этот тип
• Простая форма. Особенностью симптоматики и течения является преобладание «негативных» расстройств, симптомов «выпадения», характеризующихся резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза. Подростки, до болезни не обнаруживавшие никаких личностных аномалий, наоборот, часто «образцовые» (по Э. Крепелину), ровные в общении, послушные, прилежные в учебе, обязательные, подающие надежды, серьезные, вдумчивые, вдруг неожиданно меняются. Они становятся грубыми, теряют интерес к прежним делам, в семье делаются нетерпимыми, у них развивается холодное безразличие, немотивированная раздражительность по отношению к самым близким людям — отцу, матери, своим знакомым. Больные перестают посещать занятия, бесцельно бродят по улицам или подолгу спят, бесцельно лежат, как будто погруженные в какие-то размышления, но на самом деле безразличные к тому, что происходит, к тому, что необходимо заняться чем-то полезным, нужным. Появляется замкнутость, которая быстро нарастает, больные становятся молчаливыми, волновавшие их прежде события перестают вызывать адекватные эмоциональные реакции. Несчастья их не трогают, радостные события не находят отклика. К родным становятся безразличными, а порой злобными. Меняются их мимика и моторика, лицо делается безразлично невыразительным, голос монотонным, однообразным. Иногда отмечается неуместный смех, неадекватные гримасы. Наблюдается расторможение примитивных влечений, больные становятся прожорливыми, сексуально расторможенными, мастурбируют на глазах посторонних. Перестают следить за одеждой, соблюдать правила гигиены, не хотят мыться, менять белье, спят, не раздеваясь. Одного больного, чтобы заставить вымыться, родители вынуждены были бросать прямо в одежде в наполненную водой ванну. У многих появляется беспричинная агрессия окружающим, немотивированная жестокость. Нарушения мышления сначала проявляются бедностью ассоциаций, речи, внезапными «остановками», «перерывами» мысли (Sperrung), обнаруживаются «соскальзывания» мыслей на отвлеченную тему. Больные могут придумывать новые слова («неологизмы»). Начав говорить, неожиданно замолкают, как бы теряя интерес к беседе, затем поясняют, что «мысли ушли», голова стала «пустой».
У многих больных продуктивная деятельность уступает место необычным, оторванным от жизни особым занятиям отвлеченного характера со склонностью «погружаться» в проблемы мироздания, астрономии, философии, лингвистики, химии, физики, которыми они ранее не увлекались и к которым не имеют настоящей подготовки (симптом «метафизической интоксикации», по Циену). Разговоры на абстрактные темы с апелляцией к «разрешению мировых проблем» носят характер пустой болтовни, вербалистики, так как больные, заявляющие, например, о категориях диалектики, этики, оперируют собственными понятиями о науках, в которых сами ничего не понимают. Они не изучают их основ, проявляют полное невежество в самых простых вопросах, так как никакого специального образования они не получают, следовательно, их личность не обогащается, наоборот, нарастают бездеятельность, опустошение личности в целом.
При простой форме шизофрении, как правило, не бывает бреда, галлюцинаций. Возможны лишь эпизодические проявления бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные расстройства в виде отдельных «окликов». В целом достаточно быстро, в течение трех-пяти лет, нарастает оскудение эмоций и понижение продуктивности с полной утратой инициативы, конкретной целенаправленной деятельности. Довольно быстро развиваются особый шизофренический дефект и конечное состояние с безразличием, апатией («спокойствие могилы», по Э. Блейлеру).
• Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении, описанная K-Л. Кальбаумом (1874), начинается в молодом возрасте. Выраженные случаи проявляются сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания (люцидная, светлая кататония).
Кататоническому ступору предшествуют эпизодически повторяющиеся явления «застывания» больных в одном положении. Часто такой эпизод впервые развивается в школе, когда вызванный к доске подросток на вопрос учителя не отвечает, а стоит, глядя в одну точку, и в таком положении может оставаться в течение всех 45 мин урока, если учитель не отпускает его на место. В дальнейшем такие состояния («столбняк») могут повторяться и дома, развиваясь сами по себе. Затем наступает полная обездвиженность с молчанием (ступор с негативизмом, мутизмом). При ступоре возникает выраженное напряжение всех мышц (ригидный ступор). Такое состояние К.-Л. Кальбаум назвал «психозом напряжения». Больные могут принимать неудобные позы и оставаться в таком положении днями и даже месяцами. В состоянии ступора они не едят,
Кататоническое возбуждение проявляется в стереотипно повторяющихся бесцельных действиях, часто сопровождается импульсивной агрессией. Больные всем оказывают упорное сопротивление, делают противоположное тому, что им говорят, о чем их просят (негативизм), они часто срывают с себя одежду, помещенные в отделение, бегают голые, могут наносить себе повреждения. На происходящее вокруг не реагируют. Возбуждение может сочетаться с мутизмом (немое возбуждение), или проявляется вербигерация — повторение одних и тех же слов, фраз, лозунгов. Встречается эхолалия. когда больные повторяют чужие фразы, другие эхо-симптомы — повторение чужой мимики, как бы «передразнивание», повторение чужих действий (эхо-праксия).
Для больных кататонической шизофренией характерны стереотипии, часто отмечается «симптом последнего слова» — при попытке врача получить ответ на какой-то вопрос они молчат, пока не последует новый вопрос, после чего дают односложный ответ на предыдущий вопрос. При кататонической шизофрении очень быстро, за два-три года, формируется «конечное состояние» с редукцией психической активности и формированием «тупого» слабоумия (по Э. Крепелину).
• Гебефреническая форма непрерывной шизофрении также дебютирует в юношеском возрасте (Геба — в греческой мифологии богиня юности). Характерной особенностью является резко бросающееся в глаза расстройство поведения: больные гримасничают, кривляются, паясничают, отпускают плоские, подчас циничные шутки. Грубое кривлянье, дурашливость, шутовство напоминают детскую капризность, но все отмеченные проявления, гримасничанье носят утрированный, гротескный характер, поведение абсолютно неадекватно ситуации. Нелепый хохот или завывания пугают и тяготят окружающих. Показное веселье и эйфория больных не заражают, неестественная патетика при обращении или циничная развязность, разболтанность, коверканье слов, сюсюканье, проявление отдельных кататонических симптомов — застывания в одной позе, вербигерация — сообщают статусу характер психотического возбуждения. Больные могут кувыркаться, делать «шпагат», временами проявляют импульсивность с агрессивными действиями, проходя бьют других, жестоко и сильно, тут же могут лезть с объятиями и поцелуями, беззастенчиво обнажаются на глазах посторонних, мастурбируют, стремятся схватить других за половые органы. Такие пациенты часто бывают неопрятны, нечистоплотны, могут нарочно мочиться, испражняться в постели, прожорливость чередуется с разбрасыванием пищи. Эпизодически могут проявляться отрывочные бредовые идеи, возникают отдельные «оклики». Заболевание отличается злокачественностью течения, за год-полтора у таких больных также развивается конечное состояние по типу «манерного слабоумия (Э. Крепелин).
2. Параноидная форма непрерывного течения шизофрении дебютирует после 20-25 лет. Развитие болезни здесь происходит медленнее, на ранних этапах болезни постепенно изменяется личностная структура, появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость.
По образному определению В. Гризингера, «личность наряжается в новые одежды». На этом фоне появляются бредовые идеи отношения, преследования, особого значения. Больным кажется, что про них говорят на улице, в метро, за ними специально наблюдают, при этом преследователи «подают особые знаки», «передают их по цепочке». Рождаются мысли о том, что за этим стоят особые организации, секты, колдуны и т.д. В таких случаях формируется паранойяльный интерпретативный бред, а затем картина болезни усложняется вследствие появления галлюцинаций (слуховых), которые проделывают динамику от единичных «окликов» до комментирующих и «приказывающих» (императивных) «голосов». Далее появляются псевдогаллюцинации, «внутренние голоса», «звучащие мысли», возникают чувство «овладения», бред психического и физического воздействия, т.е. формируется синдром Кандинского — Клерамбо (психического автоматизма). При этом резко изменяется поведение больных, оно становится психотическим, определяется сущностью тех или иных автоматизмов (идеаторных, моторных, сенестопатических). Этот этап обозначается как параноидный, возможен галлюцинаторно-параноидный вариант бредовой шизофрении.
Иногда к бредовым расстройствам присоединяются кататонические явления (вторичная кататония). Это, как правило, отмечается при переходе болезни в парафренную стадию развития бреда, когда бредовые представления принимают крупный размах, становятся мегаломаническими. Пациенты считают себя «посланниками богов» или «самим господом богом», «особыми личностями знатного происхождения», «министрами», «президентами», «присваивают» себе чужие фамилии (бредовая деперсонализация), у них появляется неадекватное чувство превосходства, особая горделивость, снисходительное отношение к окружающим. Фантастичность фабулы бреда свидетельствует о значительном личностном дефекте, на этом этапе могут обнаруживаться особые речевые расстройства: монологи, пространные нескончаемые рассуждения на различные отвлеченные темы и явления шизофазии (речевой окрошки), описанные как специфические симптомы шизофрении. Нарастает снижение инициативности, продуктивности, больные выбывают из жизни, становятся жителями психиатрических больниц, «носителями голосов», формируется особый тип параноидного слабоумия.