Психиатрия

Жмуров Виталий

В отечественной литературе утвердился взгляд, согласно которому симптом, взятый сам по себе, не обладает нозологической специфичностью и в этом смысле он не имеет существенной диагностической ценности и не заслуживает серьезного внимания до тех пор, пока не окажется в структуре синдрома или болезни. Да, общее придаёт своей части новое значение, которым сама она не обладает. Но симптом не может считаться чем-то неважным, он указывает на самый процесс симптомообразования, а это крайне важно. Если бы не было симптомов, процесс болезни был бы недоступен познанию.

Например. Обследуемый рассказывает, что изредка у него внезапно появляется «шквал» мыслей, которые бегут очень быстро, не запоминаются, об их содержании он ничего конкретно сказать не может. В это время он теряет способность

также судить о чем-то. Эти эпизоды длятся всего несколько секунд и внезапно завершаются. О других симптомах он ничего сказать не может. Что наблюдается у пациента? Во-первых, они, скорее всего, указывают на проявления психического автоматизма и тем самым направляют процесс исследования. Во-вторых, они существенно сужают сферу диагностических альтернатив, ограничивая ее наиболее предполагаемым заболеваниям. В-третьих, этот феномен далее может измениться и привести либо к ранним, например, навязчивостям, либо более поздним симптомам, в частости, к кататонии.

Динамика симптомов на ранней стадии заболевания мало изучена, именно с этим связана поздняя выявляемость пациентов.

2. Систематика симптомов

Представим их описание так.

1) Согласно доминирующей ныне теории психосоматического взаимодействия (интеракционизма) психическое и соматическое суть разные субстанции, но они оказывают влияние друг на друга. В соответствие с нею различают:

– соматические симптомы – нарушения телесных функций, возникающие и при психическом заболевании. Все известным психическим заболеваниям (аффективные психозы, шизофрения и т. д.) свойственны нарушения обмена веществ, дисфункция нейромедиаторов и соответствующих рецепторных систем, эндокринные сдвиги, иммунобиологические расстройства, расстройства вегетативной регуляции деятельности сосудов, внутренних органов, а также неврологические нарушения. Не существует психических расстройств, которые были бы представлены исключительно психологическими нарушениями. Обращает внимание, что соматические заболевания протекают у психиатрических пациентов нередко столь атипично, что их распознавание и лечение стали самостоятельной и серьезной проблемой. Свойственных психическим заболеваниям соматических расстройств мало, можно, по нашему мнению, указать лишь депрессивную триаду Протопопова (1920): мидриаз, учащение пульса и склонность к запорам. Исключением являются наследственные и конституциональные болезни с присущими им соматоневрологическими расстройствами;

– соматогенные (соматопсихические) симптомы – психические нарушения, возникающие вследствие соматической патологии. Это симптомы, возникающие при симптоматических психозах: общих инфекциях, нейроинфекциях. Например, психоэндокринные симптомы: нарушения влечений, эмоций и общей активности. Известно также, что соматическое заболевание в начале развития может проявляться психическим расстройством, это встречается преимущественно в детском и преклонном возрастах. Так, старческий делирий иногда возникает при пневмонии, она некоторое время себя не выявляется.

В свое время H.Baruk (1948) предложил теорию психосоматического балансирования: в ней были отражены реципрокные отношения, существующие между соматическими и психологическими проявлениями болезни (лат. reciprocus – обратный, возвращающийся, взаимный, возвратный). Согласно теории, наличие психических расстройств при соматическом заболевании предвещает благоприятный исход болезни, а отсутствие таких угрожает более тяжёлым исходом. Выдвигались и такие гипотезы, как несовместимость шизофрении и рака, шизофрении и гипертонической болезни и некоторые другие;

– соматоформные симптомы – сборная и условная группа симптомов. Общий их признак состоит в том, пациенты отождествляют их с симптомами соматического заболевания. Например, это сенестопатии (ложная мысль о наличии мнимой соматической болезни). Соматоформное расстройство,

в свою очередь, подразделяется на соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию и хроническое соматоформное болевое расстройство.

– термином соматизированное расстройство обозначают симптомы, которые как бы имитируют соматическую патологию. Они возникают вследствие неких психологических проблем, особенно часто в связи с депрессией и тревогой. Это боль, отрыжка, тошнота, рвота, регургитация, неприятные кожные ощущения, некоторые сексуальные и менструальные жалобы пациентов. При этом реальные соматические симптомы, обычно вызванные вегетативной дисфункцией, нередко преобладают над психологическими.

Так соматизированная депрессия представлена, в основном, соматическими нарушениями. Особенно характерно это для депрессии детей раннего возраста. Психологические симптомы этой депрессии, такие как депримированность, тревожно-тоскливое настроение, идеи самоумаления, суицидные тенденции и т. п. при этом не выражены, ребёнок не способен их воспроизводить;

– психосоматические симптомы – симптомы, они возникают путем переключения эмоционального напряжения на соматическую сферу, в итоге возникают признаки соматической дисфункции. Ранее такие симптомы рассматривались как конверсионные. Психологический конфликт, вытесняясь, обнаруживает себя в психологически понятных (символических) соматических расстройствах: выпадение чувствительности, функциональный парез или паралич, истерическая амблиопия, истерический припадок и др. Говорилось и о том, что более глубокая степень вытеснения травматичного переживания может проявляться неспецифическими нарушениями вегетативной регуляции.

Определенная предрасположенность, некий locus minoris resistentiae (слабое звен) возникает так называемое «психосоматическое заболевание»: язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др. Утверждалось, что «свободно плавающая агрессия» также способствует развитию психосоматической патологии. Исследования о роли эмоционального дистресса в развитии соматической патологии не дали однозначных результатов;

– заслуживают отдельного внимания соматические симптомы, маскирующие психическое расстройство, чаще – депрессию. Это т. н. нейромимез (нейро + греч. mimikos – подражательный). Механизмы, порождающие «маски», остаются предметом различных гипотез, пытающихся объяснить, как психологическое расстройство трансформируется в соматические симптомы. Предполагается, в частности, что психологическое воздействие (особенно негативные эмоции) опосредованно, через лимбическую и гипоталамо-гипофизарную системы, может вызывать разнообразные соматовегетативные нарушения, например, т. н. неврозы органов.

Эмоциональный стресс способен порождать определённые заболевания, если к ним существует генетическая, конституциональная или приобретённая предрасположенность, т. е. соматическая патология развивается в таких случаях по принципу locus minoris resistentia. Например, при депрессии нередко развиваются бронхиальная астма, нейродерматит, иммунодефицит и инфекционная патология, сердечно-сосудистые расстройства и др. Влияние эмоционального стресса может быть опосредовано эндокринными и иммунологическими нарушениями, как это наблюдается в случаях развития опухолей.

Важную роль играет, вероятно, высокая самовнушаемость, как это происходит в случаях загадочной «смерти вуду», как если бы психоэмоциональный стресс, при котором здоровый индивид силой своего убеждения в неизбежной смерти сам запускает процесс умирания и погибает спустя 3–4 суток. Помочь ему может только колдун, такой пациент на врача не реагирует. Самовнушаемость играет важную роль и в развитии истерических, т. н. конверсионных симптомов. Обычно в таких случаях говорят об условной желательности истерического расстройства. Утверждение это ничем не доказано, проблема заключается в том, что сила самовнушения может оказывать сильное воздействие на организм (см. в расстройствах самоосозгвания апперсонализацию).