Психиатрия

Жмуров Виталий

Апраксия приводит к полной или частичной потере трудоспособности.

В основе нарушений праксиса могут лежать разные патогенетические механизмы. Анализ ошибок, которые совершает пациент при осуществлении целенаправленной деятельности, помогает уточнить характер нарушений и соответственно вид апраксии.

Импульсивные действия – это ошибочные действия, они не соответствуют поставленной цели деятельности. Иными словами, нарушается программа, по которой совершаются действия. Например, пациент, показывая как закуривают, чиркает сигаретой по спичечному коробку. Часто столь же импульсивно совершаются повседневные действия. Так, в пробе на динамический праксис (проба

«кулак – ребро кисти – ладонь») пациент стучит по столу только кулаком – это стереотипия. Другой вид импульсивных действий – эхопраксия, непроизвольное повторение действия (действий) кого-то другого (в психопатологии под импульсивными понимаются действия, которым не предшествует их обдумывание, они выполняются под влиянием факторов бессознательного, в частности, эмоций).

Персеверации – это непроизвольное, стереотипное, «застрявшее» повторение одних и тех же действий после первого их выполнения. В неврологии различают элементарные персеверации – повторение простых движений, и серийные персеверациии – повторение серии движения, т. е. воспроизведение определённой и более сложной двигательной программы. Нейропсихологическим механизмом персевераций являются трудности переключения двигательных программ, своеобразные «застревания» на одном этапе программы.

Пространственные ошибки также относятся к числу достаточно часто встречающихся. При этом действия пациента сохраняют целенаправленность, но результат не достигается из-за неправильного расположения рук или используемых в деятельности инструментов. Например, пациент, показывая, как причёсываются, держит расчёску обратной стороной. При одевании он не попадает рукой в рукава или надевает штаны через голову. Вариантом пространственных нарушений являются ошибки по типу зеркальности: пациент путает левую сторону с правой.

Утрата общих знаний часто также приводит ко вторичной апраксии. Пациент не может правильно выбрать нужный инструмент для своей деятельности. Так, он не можут открыть запертую на замок дверь – он забыл, что для этой цели используется ключ. При этом первичные нарушения гнозиса могут отсутствовать: он узнаёт окружающие его предметы, правильно их называет, однако. не помнит об их назначении. При апраксии пациент теряет способность выполнять определённые целенаправленные действия собственной инициативе и/или по просьбе извне.

Описания апраксии достаточно противоречивы из-за сложности этой функции (как и афазии и агнозии). Различаются:

– апраксия с агнозией (апрактагнозия) – сочетание апраксии и агнозии. Известны 2 основных варианта данного расстройства. 1. Синдром Гэкена (Hecaen, 1956) – включает: левостороннюю (вызванную повреждением структур субдоминантной гемисферы) пространственную агнозию, визуально-конструктивные нарушения, апраксию одевания, нарушение топографических представлений и понятий, гемисоматогнозию, дислексию и акалькулию. Возникает при повреждении надкраевой и угловой извилин, задней части верхней височной извилины в правом полушарии. 2. Синдром Зангвилла (Zangwill, 1950), который образуют: игнорирование левой половины зрительного пространства, конструктивная апраксия, нарушение топографической памяти и пространственная дезориентировка, апраксия одевания, окуломоторные расстройства и дефекты зрительных координаций. Возникает при повреждении правого полушария головного мозга;

– апраксия

акинетическая – утрата способности произвольно осуществлять двигательные навыки вследствие временной или стойкой, необратимой блокады побуждений к двигательной активности. Центральным представительством волевого усилия являются, вероятно, корковые зоны лобных долей головного мозга, в основном, повидимому, полюсов лобных долей;

– апраксия амнестическая – утрата способности произвольно выполнять последовательные действия. Пациент забывает, какое следующее действие он должен выполнить за предыдущим, подражательные действия при этом сохранены;

– апраксия бимануальная – утрата способности совершать действия с предметами обеими руками при сохранении способности делать это одной из них (Broun, 1972);

– апраксия глазная – утрата произвольных движений глазных яблок в стороны при сохранности непроизвольных движений взора. Например, пациент не может поворачивать взор по заданию, но следит глазами за движущимся предметом. Синоним: Апраксия взора;

– апраксия глотания – утрата способности воспроизводить движения глотания по просьбе извне. Возникает при повреждении нижних отделов постцентральной извилины доминантного полушария;

– апраксия динамическая – утрата способности осуществлять двигательные навыки, определённую последовательность действий. Развивается при поражении глубинных неспецифических структур мозга, что приводит «к нарушению непроизвольного внимания. Вследствие этого затрудняются усвоение и автоматизация новых двигательных программ» (Захаров, Яхно, 2007). При осуществлении заученных программ пациент может ошибаться, но обычно замечает свои ошибки. Считаются типичными флуктуации апрактических нарушений;

– апраксия диссоциативная – утрата способности выполнять двигательные команды, в то время как самостоятельный праксис и повторение движений за врачом не нарушены. Возникает, предположительно, в результате разобщения между центрами сенсорого компонента речи и двигательными центрами. Она может отмечаться в левой руке при поражении передней спайки мозолистого тела. Иногда праксия в левой руки сочетается с парезом в правой руке – симпатическая апраксия;

– апраксия жестов – связана с утратой способности выполнять по просьбе извне выразительные действия. Так, жест “погрозить пальцем” выполняется движением указательного пальца в саггитальной плоскости. Расстройство связано с повреждением левой теменной доли на границе её с задней постцентральной извилиной;

– апраксия идеаторная – утрата способности произвольно планировать свои действия и контролировать корректности выполнения замысла. Характерно нарушение последовательности действий, импульсивные сбои на не соответствущие постьавленной цели деятельности, а также серийные персеверации. Указанные ошибки отмечаются как при выполнении действий по команде, так и при копировании движений врача. Нарушаются все виды праксиса: пациент утрачивает профессиональные и инструментальные навыки, страдают констуктивные способности, затрудняется самообслуживание, воспроизведение символических движений. Идеаторная апраксия развивается при патологии лобных долей головного мозга (по другим данным, страдает премоторная зона лобной доли доминантного полушария). Наиболее частые причины её развития: опухоли лобных долей, сосудистая патология или первично-дегенеративное поражение лобных доле при локальных корковых атрофиях (болезнь Пика, лобно-височная атрофия и др.).