Психиатрия

Жмуров Виталий

Апраксии при поражении лобных долей головного мозга могут иметь особенности, связанные с локализацией патологического процесса. Так, при наиболее переднем поражении (полюсов лобных долей) страдает целеполагание – пациент не может поставить перед собой цель деятельности и составить её план. Клинически это проявляется апатико-абулическим синдромом при сохранной способности воспроизводить двигательные программы по команде или по показу. Для поражения дорсоллатеральных отделов лобных долей более характерны серийные персеверации, которые препятствуют достижению цели. Патология орбитофронтальной лобной коры приводит к импульсивным действиям, отвелекаемости, стереотипиям и эхопраксии. Синоним: Апраксия замысла;

– апраксия

идеомоторная – связана с утратой соматотопических и пространственных представлений. При этом при сохранном плане деятельности и правильной последовательности действий возникают трудности пространственной организации двигательной активности. В первую очередь страдают те виды праксиса, которые требует чёткой пространственной организации движений. Типичный пример – апраксия одевания. Другой пример – невозможность выполнить по просьбе или скопировать символические действия. Понимание значения символических действий также нарушается.

По другим данным, наиболее характерным для идеомоторной апраксии является выполнение действий по заданию (спонтанно они выполняются правильно). Особенно сложно пациенту имитировать действия с отсутствующими предметами. Например, показать, как размешивается в стакане сахр, как пользоваться ложкой, молотком, расчёской и т. п.

Апраксия идеомоторная развивается при поражении теменных долей головного мозга – вторичных зон коркового анализатора соматической чувствительности и зон, ответственных за пространственные представления. По другим сведениям, – при поражении «коры премоторной зоны доминантного полушария большого мозга теменной области». При локализации патологического очага слева у правшей идеомоторная апраксия является двусторонней. Если очаг локализуется в правой теменной области или в средней трети мозолистого тела, то идеомоторная апраксия проявляется только слева. Наблюдается при болезни Альцгеймера, опухолях, сосудистых поражениях теменных долей головного мозга. Синонимы: Кинестетическая апраксия, Апраксия Липманна;

– апраксия иннерваторная (Kleist, 1907) – утрата способности выполнять тонкие и сложные действия одной конечностью и даже какой-то её частью, возникает при поражении премоторной коры большого мозга. Синоним: Премоторная апраксия;

– апраксия кинестетическая – нарушение контроля точности и степени прилагаемого усилия при совершении различных действий, которые из-за этого делаются грубыми, плохо координированными (Liepmann, 1905; Heilbronner, 1905), другим данным, А. Р. Лурия (1947). Пациент не может выполнять действия, в особенности сложные и требующие большой точности из-за дефицита информации о положении тела в пространстве. Движения делаются поэтому неуверенными, нечёткими. При неспособности осуществить двигательный акт, сохраняется способность его планировать. Кинестетическая апраксия включает в себя элементы идеомоторной и кинетической. Возникает при повреждении передней и центральной извилины головного мозга, по другим сведениям, – поражении зон коры теменной области, прилежащих к постцентральной извилине, «на участке противоположной стороны тела, проецируемом на ближайший фрагмент задней центральной извилиы». Вариант акрокинетической моторной апраксии Липманна. Синонимы: Мело-кинестетическая апраксия Aiuriagnerra J., Hecaen H. (1949), афферентная апраксия (Лурия, 1947);

– апраксия кинетическая (моторная) – замедленность и неловкость движений с характерными элементарными персеверациями. Пациент способен планировать и контролировать свою двигательную активность, но утрачивает автоматизированные двигательные навыки (т. н. кинетические мелодии). Он вынужден поэтому сознательно контролировать свою двигательныю активность даже при совершении привычных и хорошо заученных действий. Кинетическая апраксия возникает при поражении заднелобных премоторных зон лобной коры, которые ответственны за серийную организацию и автоматизацию движений.

По другим сведениям, неловкость и часто избыточность движений пациентов

сочетается с утратой способности выполнять действия по подражанию, а также по заданию. Утрачена способность выполнять по заданию символические действия. Способность планировать действия, однако, не нарушается. Иногда эта патология сочетается с моторной афазией и аграфией и чаще проявляется в правой руке – при поражении нижних отделов левой лобно-теменной области. Так, при рукопожатии выявляется симптом лопаты — рука подаётся прямой, не готовой к пожатию. Страдают движения письма, выполнение знаков руками, затруднены действия без предметов.

Вариантом моторной апраксии считается лобная апраксия – следствие невозможности программировать и выполнять последовательную серию движений. Страдает темп и плавность движений, нарушена «кинетическая мелодия». Типичны двигательные персеверации, общее мышечное напряжение. Пациент не может отстучать в определённой последовательности серию из сильных и слабых ритмических ударов. При письме отмечается повторение отдельных букв или их элементов. При лобной апраксии поражается премоторная область лобной коры;

– апраксия конструктивная – нарушение праксиса, при котором затруднено размещение предметов в двумерном и трёхмерном пространстве. Пациенты не могут сложить целое из его частей, например, заданную фигуру из спичек или из мозаики, сложить рисунок из его фрагментов. Подобные действия они не могут выполнить как по заданию, так и путём подражания. Они неправильно выбирают место на листе бумаги для рисования по образцу, затрудняются при перерисовывании, особенно сложных геометрических фигур. Свой рисунок они нередко накладывают на предлагаемый для копирования образец – симптом включения. При конструировании чего-либо из палочек, кубиков и др. они не могут сложить предложенную им в качестве образца фигуру. Особенно заметны нарушения копирования, если такая фигура не имеет названия. Это используется для выявления скрытой конструктивной апраксии. Иногда страдает письмо. Последняя обычно возникает при утрате способности к нормальной ориентации в пространстве. В клинической практике нередко отмечается сочетание симптомов идеомоторной и конструктивной апраксий (например, при болезни Альцгеймера). Расстройство возникает при повреждении теменной доли близ нижних отделов постцентральной извилины (по другим данным, при поражении нижних отделов теменных долей головного мозга, а также теменно-затылочной коры доминантного полушария). Синонимы: Апраксия Кроля (1933), Апраксия Клейста (1934);

– апраксия одевания (Broun, 1941) – утрата способности самостоятельно одеваться и раздеваться. Пациенты не соотносят при этом одежду и части своего тела. Надевают, например, рубашку застёжкой назад. Расстройство возникает при повреждении угловой извилины теменной доли левого полушария (по другим данным, поражения теменной или теменно-затылочной области правого полушария мозга. Апраксия одевания, как вариант конструктивной апраксии, имеет несколько иную локализацию очага поражения – в правой теменно-затылочной области;

– апраксия оральная – утрата способности осуществлять по заданию извне простые артикуляционные позы или действия, в которых участвует оральная мускулатура. Такие, к примеру, как сместить языком щеку вбок, дотронуться языком до уголков рта или изобразить свист, сплёвывание, жевание и т. п. Расстройство возникает при повреждении нижних отделов постцентральной извилины доминантной гемисферы;

– апраксия персевераторная (Pick, 1905) – наличие двигательных итераций (многократного повторения движений) при выполнении каких-либо целенаправленных движений и действий, выполнение которых при этом нарушается. Расстройство возникает при повреждении премоторной зоны лобных отделов полушарий мозга;