Психиатрия
Шрифт:
5) Нарушения операции синтеза. Проявляются неспособностью создавать целостную картину происходящего. Необходимым условием синтеза является наличие и адекватное функционирование структур мышления, объединяющих впечатления и мысли в нечто законченное. Амнезия таких структур (при деменции, Корсаковском психозе) приводит к тому, что впечатления и мысли остаются разрозненными. Нарушается способность понимать значение каких-либо ситуаций, хотя пациент может правильно описать отдельные впечатления и последовательность их смены. Особенно часто это расстройство встречается при шизофрении – ситуационные слабоумие.
Так, в ответ на просьбу рассказать о причинах поступления
Данный тип нарушения мышления обозначается также терминами тангенциальное, регистрирующее мышление. Так, сообщая о своём самочувствии, пациент рассказывает о том, у каких врачей он побывал, что они ему говорили, к кому направляли, какие анализы делали, где и чем он лечился, какие диагнозы ставили, ничего не сообщая при этом по существу вопроса. В другом варианте расстройства преобладают констатации собственных переживаний и мыслей по тому или иному поводу, но и в этом случае упускается из виду главная тема сообщения. Аналогичные описания встречаются у представителей бихевиоризма, когда они сообщают о поведении человека.
Нарушение синтеза может проявляться также тем, что различные впечатления объединяются на основе заведомо ложной когнитивной структуры. В качестве примера можно указать на систематизированный бред, когда разные события объединяются в одно целое. Нередко случается и так, что синтез осуществляется в условиях одновременной актуализации ряда различных когнитивных структур. Так, больная шизофренией воспринимает происходящее на консилиуме то как «допрос», то как «интервью журналистам», то как «дружескую беседу с приятными молодыми людьми», при этом с некоторыми из них она откровенно кокетничает. Пациентам с органическим снижением более свойственен дефицит когнитивных структур, а также ослабление способности менять последние по мере необходимости.
По этой причине некоторые ситуации больные понимают достаточно хорошо, другие не понимают вовсе, а нередко какую-то новую ситуацию они воспринимают неправильно и в силу персеверации объединяют впечатления по образцу предыдущей ситуации. Весьма значительными могут быть нарушения синтеза в связи с аффективными нарушениями. Так, восприятие жизненной ситуации у пациентов с манией и депрессией кардинально меняется по мере колебаний аффекта. Например, пациент с утренней депрессией до обеда чувствует себя глубоко несчастным и воспринимает всё, как пессимист, но вечером, с наступлением гипомании, он ощущает себя вполне благополучно и рассматривает случившееся, как оптимист.
Клиническая оценка состояния синтеза может быть дополнена данными психологического исследования. С этой целью следует предложить пациенту выполнить задание, в котором ему предстоит смоделировать некую ситуацию по нескольким обозначающим её словам и вслух сказать о ней. Приведём три возрастающие по степени сложности группы заданий. Первая: гром, молния, ветер, дождь; море, катер, сети,
При умственной отсталости и деменции пациентам трудно понять смысл задания. Если они считают, что поняли его, то выполнить обычно не могут даже в части лёгких заданий. Бредовые пациенты нередко представляют ситуации, созвучные с содержанием их бреда. Например: «Тут какой-то тип пишет по ночам кляузы, чтобы кого-то ошельмовать. Про меня тоже распускают разные слухи». Или: «Мужчина соблазняет женщину, чтобы она изменила мужу». Некоторые пациенты, в особенности с антисоциальными наклонностями, обнаруживают криминальные тенденции. Например: «По ночам через дыру в заборе воруют с завода трубы». Или: «Если в море хватает рыбы, то с катером и сетями можно срубить хорошее бабло». Алкоголик может сказать иначе, к примеру, так: «Бухарики попадали с катера в море, плакали их сети, рыба и подружки. Знаю я такой случай».
Маниакальные пациенты проявляют иногда немалую изобретательность и по-своему, с юмором и анекдотами справляются при этом и с самыми сложными заданиями. Например, вот рассказ на группу объектов «бригада, лом, женщина, ботинок»: «Раз копали мы с бригадой могилу, возились до темноты, пришлось долбить ломом. Сели передохнуть, выпили, показалось мало. Пошли в кабак, взяли пару бутылок, идём обратно. В это время на кладбище проснулась бичиха, она тащилась домой и свалилась в нашу могилу. Как услышала нас, притаилась. Мы стали разливать водку, чокаться, а она и говорит: «И мне оставьте, помираю». Со страху мы так рванули с кладбища, что побросали инструменты, а я даже ботинок потерял». Или: «На портрете нарисованы дорога, туча и пустой стул. Это на нём дамочка сидела, сейчас она ушла за своей шавкой, которая путается где-то с кобелем».
Депрессивные пациенты, напротив, с большим трудом справляются даже с лёгкими заданиями, отмечая, что «не идёт мысль, это какой-то ступор». Дисфоричные пациенты, не справляясь с заданием, могут вспылить и отказаться от участия в эксперименте: «Что вы тут из меня дурака делаете?». Аффективная тональность представляемых ими ситуаций созвучна их настроению: «Это наркоман, им не в тюрьму надо, я поубивал бы их всех до одного». Пациенты с шизофренией нередко представляют странные ситуации. Например: «Женщина гипнотизирует мужчину долгими взглядами, она хочет превратить его в зомби».
6) Нарушения операции конкретизации. Проявляются неспособностью использовать знания для решения конкретных задач. В клинической практике различается два вида расстройства мышления, связанных с проблемами конкретизации: формализм мышления и резонёрство.
6.1. Формализм мышления характеризуется преобладанием словесно-логических аспектов мышления над содержательными (Аккерман, 1936; Сумбаев, 1948). Проявляется в форме буквальных ответов на вопросы и просьбы, своеобразием в понимании значения повседневных ситуаций, а также неспособностью воспринимать переносный смысл идиоматических оборотов речи. Одна из особенностей формального мышления состоит в том, что пациенты способны понимать значение представленного как в образной форме, так и в отвлечённом виде, но соединить оба значения они оказываются не состоянии. Иными словами, процессы образного мышления и процессы отвлечённого мышления протекают у пациентов как бы независимо друг от друга. Это видно из того, что пациенты, с одной стороны, не понимают смысла метафор, а с другой стороны, не могут значение понятий представить в виде адекватных образов.