Психиатрия

Жмуров Виталий

При достаточно хорошо развитой способности к обобщению пациенты успешно выполняют и самые сложные задания. При умственной отсталости (дебильности) и слабоумии пациентам доступны лишь некоторые задания первой группы. При пограничной умственной отсталости верно выполняются задания первой и отчасти второй групп. Пациенты при этом охотно принимают помощь, работают с интересом, проявляют признаки сомнения в правильности своих решений. При депрессии пациенты работают медленно и сильно затрудняются в выборе точных выражений. Пациенты в состоянии мании действуют быстро, много при этом говорят, не исправляют своих ошибок, замечая их, и в целом показывают более низкие результаты, нежели обычно (за счёт ошибок в простых задачах). При органическом снижении умственной активности число ошибок прямо зависит от сложности задания. При лёгком снижении пациентам доступны задания и третьей группы, при умеренном снижении – и второй, при значительном снижении они справляются только с заданиями первой группы. При этом темп работы

пациентов замедлен, пациенты думают «вслух», они многословны и обычно объединяют объекты по наглядным, ручным и операциональным признакам («слесарь забыл прикрутить гайку, лётчик разбился, а врач не успел ему помочь»). При шизофрении качество обобщения может не зависеть от сложности задания. Наряду с существенными при этом часто используются случайные, формальные или слишком отвлечённые обобщающие признаки («неорганические соединения», «экологические термины», «взаимодействующие системы», «относятся к закону о переходе количества в качество»).

О снижении уровня обобщения в целом свидетельствует тенденция к смещению ответов в сторону более низкого уровня. Так, при нерезком снижении заметно тяготение к ситуативным ответам («это признаки болезни, может быть, заразной», вместо «это симптомы разных болезней»). При умеренном снижении предпочитаются операциональные признаки («простуда, хорошо бы перцовочки накатить, грамм этак двести»). Выраженное снижение проявится опорой на наглядные признаки («недомогание, человек плохо себя чувствует»).

Делать окончательный вывод о снижении уровня обобщения следует с осторожностью. Во-первых, потому, что в реальной ситуации в силу более высокой мотивации индивид может обобщать значительно лучше, нежели в условиях эксперимента. Во-вторых, часто бывает неизвестно, какими были операциональные возможности до психического расстройства. Кроме того, снижение операционального уровня может происходить по другим, нередко преходящим причинам (переутомление, подавленность, адинамия).

4) Нарушения операции абстрагирования. Проявляются неспособностью выделять существенные признаки и отвлекаться от второстепенных признаков. Чаще встречается чрезмерная детализация мышления. При этом главное содержание мысли не отделяется от подробностей и коннотаций (от лат. con – вместе, noto – отмечаю, обозначаю), речь теряет краткость, точность и уместность. Чрезмерная детализация мышления может иметь разные причины. Иногда причины выявляются специальной проверкой способности к абстрагированию – с помощью метода исключения лишнего. Из группы предъявленных объектов пациенту следут исключить какой-то один объект. Приведём три возрастающие по сложности группы заданий. Первая: диван, кровать, стол, ваза; кашель, боли, мокрота, грипп; шапка, пальто, костюм, галстук; кошка, рысь, собака, корова; танкист, лётчик, солдат, сапёр; хлеб, зерно, каша, борщ; водка, пиво, самогон, коньяк; врач, юрист, шахтёр, рабочий. Вторая: красный, жёлтый, зелёный, белый; море, река, озеро, пруд; крест, квадрат, круг, шар; мысль, чувство, желание, действие; три, два, четыре, сто; утюг, камень, дерево, скала; рабочий, крестьянин, капиталист, профессия пациента; вор, насильник, убийца, преступник; психолог, психиатр, терапевт, хирург. Третья: понятие, слово, цифра, рисунок; минута, час, полдень, неделя; голова, грудь, мозг, живот; немец, бурят, татарин, американец; Азия, Россия, Европа, Африка; кислород, азот, водород, углекислый газ; длина, высота, ширина, величина; улыбка, смех, хохот, веселье; скрытность, жадность, общительность, печаль.

При выраженной умственной отсталости и слабоумии пациенты не справляются и с заданиями первой группы. При органическом снижении уровня абстрагирования пациенты совершают операцию исключения, опираясь на наглядные, ручные, операциональные и ситуативные признаки: «Галстук узкий и длинный, и я не умею его вязать… Галстук можно и не носить, он не греет, а без всего другого не обойтись… Галстук – не одежда, он указывает на культурный статус. Говорят даже, что он удавка империалиста». Реже встречается такой ответ: «Галстук – это предмет личного обихода». При шизофрении предпочитаются наглядные, случайные, формальные, латентные признаки: «Море лишнее, оно самое большое по размерам… Лишний пруд, берега у него заболочены… Лишнее озеро, в этом слове пять букв, в остальных – по четыре… Лишнее море, в нём солёная вода». Алкоголику трудно выбрать лишний спиртной напиток: «Может быть, пиво, но иногда и оно лучше».

При нарушениях абстрагирования особенно затруднена идентификация логических отношений. Например, можно попросить пациента в правой части уравнения найти логическое отношение, представленное в левой его части. Уравнение таково: лес/дерево – почва/песок, ветер/пыль, деревья/сосна. Пациенты с органическим снижением мышления крайне редко справляются с таким заданием, а если и дают определённый ответ, то знак равенства обычно ставят с последней парой. Из пациентов правильно могут выполнить задания, пожалуй, только больные шизофренией. Это может указывать на то, что в периоды мобилизации функциональных возможностей абстрагирование может осуществляться на достаточно высоком уровне.

Все умственные операции пациенты в зависимости

от того, какие признаки или свойства объектов и явлений они считают адекватными. Так, на уровне наглядно-действенного мышления предпочитаются наглядные, сенсорные признаки объектов (цвет, вкус, форма, величина и др.), указывается на ручные действия с предъявленными объектами («кирпич можно разбить, а камень нет», «воду можно пить, а лёд – только раскусить», «фрукты сладкие, а овощи нет»). На уровне наглядно-образного мышления высказывются признаки смежности, а также операциональные признаки («овощи садят в грядках, а фрукты собирают на дереве», «волк в лесу живёт, а собака – во дворе», «из кирпича можно строить, а из камня нет», «если есть кровать, то зачем диван, спать есть на чём»). Последние признаки наглядно демонстрируют, в частности, пациенты с амнестической афазией: они могут сказать или показать, для чего нужен этот предмет либо что можно им сделать. На уровне образного мышления предпочитаются ситуативные признаки, а также их связи с эмоциями («можно пруд исключить, он искусственный, а можно и реку, в ней проточная вода», «можно белый цвет исключить потому, что он состоит из смеси разных других цветов, а можно это сделать и потому, что его нет в светофоре», «исключить нужно капиталиста, честных капиталистов не бывает, но верно и то, что лишней тут является профессия»). Ответы пациентов широко варьируют обстоятельствам, в зависимости от того, какой момент кажется им более адекватным. Актуализация концептуального мышления порождает более или менее релевантные признаки («камень – это природный объект, кирпич – объект материальной культуры», «море, озеро, пруд, река – это водоёмы, из них только пруд является рукотворным»).

Одновременно с этим звучит вовлечённость той или иной формы мышления. Так, при аутистическом мышлении предпочитаются случайные, формальные, скрытые или латентные признаки («река отличается от озера тем, что в ней бывают воронки», «река отличается от озера конфигурацией водного зеркала», «река отличается от озера тем, что в ней велики запасы энергии»). При преобладации эгоцентрического мышления игнорируются социальные аспекты объектов («озеро от пруда отличается тем, что вода в пруде медленно, но движется»). Включение пралогического мышления может преобладать признаками тождества и сходство принимать за идентичность («тут никого нельзя исключить, кошка, собака, рысь и корова – все они животные»).

Обращает на себя внимание то, что чаще здоровые индивиды адекватно используют имеющиеся у них мыслительные структуры. Например, для решения практической задачи – практическое мышление, теоретической – абстрактное и т. п. Пациенты с органической патологией ограничены в выборе за счёт наглядно-образного и наглядно-действенного мышления. Их выбор признаков носит однообразный, ригидный характер. Совсем иная картина наблюдается у больных шизофренией. Мыслительные структуры пациентов включаются как бы хаотически, непредсказуемо и неуместно. Так, при решении сугубо конкретной задачи может включаться концептуальное мышление («река от озера отличается площадью зеркальной поверхности») и, напротив, вместо абстрактного мышления актуализируется практическое («работа отличается от труда тем, что слесарь, к примеру, должен уметь пилить и шлифовать металл»).

Пациенты с шизофренией обнаруживают иногда склонность к псевдоабстрагированию, опираясь в своих суждениях на словесно-логические, а не на объективные характеристики явления. Это, в частности, симптом патологического полисемантизма (Лебединский, 1938), или, иными словами, склонность идентифицировать явление по семантике обозначающих его слов. Так, пациентка считает себя душевнобольной на том основании, что её «душа болит за всех». Пациент не соглашается с тем, что он холерик, так как в слове «холерик» есть упоминание о холере. В наблюдении В. М. Блейхера (1989) пациент разграничивает психиатрических и соматических больных, указывая, что последние являются «детьми одной матери – они соматические». Или пациент говорит, что он не болен, «так как в слове «больной» есть напоминание о боли, а у меня ничего не болит».

Склонность к псевдоабстрагированию может проявляться и в том, что пациенты дробят символы на составляющие их элементы, отвлекаясь от значения этого символа, – симптом диссоциации символов. Так, больная говорит, что «временами она теряет способность понимать прочитанное. Предложения текста, – поясняет она, – распадаются на отдельные слова, а слова дробятся на буквы. И я перестаю соображать, о чём я читаю». Некоторые пациенты приобретают способность «расшифровывать» некие скрытые ранее значения символов. Иногда, напротив, символы как бы сливаются друг с другом, так что образуется новый символ со смешанным значением. Н. Гоголь в «Записках сумасшедшего» шаг за шагом описывает историю помешательства своего героя. К концу рассказа у больного появляются слияния символов: «Мартабря 86 число. Между ночью и днём». Позднее Е. Блейлер назовёт это явление сгущением и в качестве иллюстрации приведёт такое высказывание пациента: «Господь Бог – это корабль пустыни». В этой фразе, считает Е. Блейлер, воедино сплелись мысль из Библии, а также представления о пустыне и верблюде.