Психология и психотерапия семьи

Эйдемиллер Эдмонд

Анализ семейных социограмм позволил выявить положение ребенка (в основной или контрольных группах) в системе межличностных отношений и характер коммуникаций в семье, где он воспитывается. Для детей с психосоматическими заболеваниями характерны: заниженная самооценка, симбиотические или конфликтно-симбиотические связи в семьях, где они растут. Для этих детей в большей степени, чем для детей с хроническим гастродуоденитом, были отмечены данные признаки, выражена недифференцированность «Я» у членов семьи. Наиболее частые варианты семейных социограмм в основной группе были графически представлены в двух вариантах.

1. «Семья-конгломерат»: все кружки тесно соприкасаются между собой, «слипаясь», реже – наслаиваясь друг на друга. Два кружка, большего размера – родители, а находящийся под ними кружок – ребенок, являющийся идентифицированным пациентом. В том случае, если в семье было более одного ребенка, то себя он рисовал в отдалении и с краю или же включал в единый «конгломерат» (рис. 42).

2. «Семья-монолит»: внутри круга, обозначающего семейные границы, находится большой кружок, обведенный жирной линией, иногда заштрихованный, в котором расположены все члены семьи, имеющие слабо дифференцированные границы или не имеющие таковых (рис. 43).

Рис. 42

Рис. 43

На основании анамнестических данных выявлено, что первый пик обращаемости к врачу с жалобами на боли в животе у детей с ДЖВП приходится на 4–5 лет, у ряда больных

протекает под маской энтеровирусной инфекции. Следующий пик обращаемости с обострением или впервые выявленным заболеванием приходится на 7–8 лет, что, вероятно связано с нормативным стрессором – поступлением в новое социальное учреждение – школу. Дети с психосоматическими заболеваниями (основная и 1-я контрольная группы), по сравнению с не имеющими заболеваний ЖКТ, среди трудных жизненных ситуаций выделяют напряженные отношения с родителями (ставят их на второе место после болезни), у детей со здоровым ЖКТ эта причина по значимости находится на пятом месте. Для детей с психосоматическими заболеваниями характерна алекситимия, в разной степени выраженная у всех членов семьи. При этом даются описания не чувств, а действий как внешней характеристики происходящего.

...

Пример. Андрей Т., 10 лет, ДЖВП с 4 лет. Рассказывает, как подрался с одноклассником.

Психотерапевт. Что ты чувствовал, когда тебя ударил Рома?

Андрей. Я его ударил тоже.

Психотерапевт. Ты его ударил, ты это сделал. А что ты при этом чувствовал?

Андрей. Я чувствовал, что хочу его ударить.

При дальнейшей беседе оказывается, что эмоции «спаяны» в единый блок и отдифференцировать их ребенку крайне затруднительно: «Я чувствовал радость, злость, никого не видел вокруг, я хотел его избить».

В семьях детей со здоровым ЖКТ взрослые и дети (особенно 10–11 лет) лучше дифференцируют эмоции, описывают их.

В ходе анамнестического исследования, метода включенного наблюдения, интервью проводилось исследование болевого синдрома детей с ДЖВП. Блокирование отрицательных эмоций между членами дисфункциональной семьи создает ситуацию перенапряжения, вследствие чего у одного из членов семьи формируется симптом, позволяющей семье снизить напряжение и сохранить семейный гомеостаз (Эйдемиллер Э. Г., 2002).

В данном случае симптом – боли в животе – выполнял в семейной системе морфостатическую функцию. Обострение ДЖВП являлось сигналом обратить внимание на ребенка, на время «забыть» ссоры, что в этот период стабилизировало отношения в семье.

Болевой синдром при гиперкинетической форме ДЖВП характеризовался сильными, спастическими приступами, которые купировались инъекциями спазмолитиков. (Метафора: спастические боли при гиперкинетической форме выступают как желание удержать в себе то, что происходит внутри семьи. Сдерживать слишком больно, и возникают спазмы. Удержать желчь – удержать тайну). При атонической форме ДЖВП возникла следующая метафора: «затаиться, затихнуть, не выметать сор из избы, замолчать конфликт».

Во многих семьях детей с ДЖВП существует запрет на высказывание чувств: «У нас в семье это не принято», «Нужно быть сильным, не раскисать, нечего говорить о том, что переживаешь».

Тип семейного воспитания в семьях детей с ДЖВП

В данном исследовании тип семейного воспитания определялся с помощью опросника «Анализ семейных взаимоотношений». Результаты были обработаны по программе SPSS с помощью рангового критерия (Mann-Whitney). Получены достоверные различия по шкалам, которые позволили выявить следующие типы патологизирующего семейного воспитания.

• В основной группе для матерей характерным являлся стиль «потворствующая гиперпротекция» (р ‹ 0,01), а для отцов – «доминирующая гиперпротекция» (р ‹ 0,05). Для обоих родителей достоверные различия отмечены по шкале «фобия утраты» (р ‹ 0,001) – по сравнению со 2-й контрольной группой и «предпочтение детских качеств» (р ‹ 0,01), а также «расширение сферы родительских чувств» (р ‹ 0,05) – по сравнению с обеими контрольными группами.

• В 1-й контрольной группе для матерей характерным являлся стиль «доминирующая гиперпротекция» (р ‹ 0,01), а для отцов – «повышенная моральная ответственность» (р ‹ 0,05).

• Во 2-й контрольной группе наблюдалась тенденция к стилю «потворствующая гиперпротекция», но в большинстве случаев преобладал адекватный, гармоничный стиль семейного воспитания.

Таким образом, выявленные в основной группе типы патологизирующего семейного воспитания «потворствующая гиперпротекция» и «доминирующая гиперпротекция» способствуют формированию и поддержанию симптома в семье. Ребенок с ДЖВП, который находится в центре внимания семьи, становится идентифицированным пациентом и при нарастании семейной тревоги стабилизирует семейный гомеостаз за счет обострения своего заболевания. Семейная тревога в семьях детей с ДЖВП

Важным показателем семейного благополучия является отсутствие семейной тревоги. В дисфункциональных семьях за счет невысказанных отрицательных эмоций, блокирования потребностей членов семьи нарастают тревожность, вина и напряжение, которые вместе составляют уровень семейной тревоги.

В данном исследовании проводилось определение уровня семейной тревоги в основной и контрольных группах с помощью опросника «Анализ семейной тревоги» (см. приложение 2). Были выявлены значимые различия между семейной тревогой у родителей основной и контрольных групп. Полученные результаты представлены в табл. 16.

Таблица 16 Анализ семейной тревоги в основной и контрольных группах

Сравнительный анализ показал, что имеются достоверные различия по шкале «вина» между всеми группами (р ‹ 0,001), причем выше показатели вины отмечены в 1-й контрольной группе; по шкале «тревожность» выявлены достоверные различия в уровне семейной тревожности между всеми группами (р ‹ 0,001), причем выше данный показатель в основной группе; по шкале «напряженность» отмечены значимые различия между основной и контрольными группами (р ‹ 0,001). Этот показатель был значимо выше в основной группе (р ‹ 0,001). Результаты по обобщенной шкале достоверно различались в основной и 2-й контрольной группах (р ‹ 0,001) и были сопоставимы с результатами 1-й контрольной группы.

Таким образом, для основной группы характерна высокая семейная тревога, которая в основном определяется высокими уровнями семейной тревоги и напряженности. Первая контрольная группа также отличается высоким уровнем общей семейной тревоги, показатели которой сопоставимы с основной группой, но, в отличие от основной, она определяется повышенными уровнями по всем шкалам. Уровень общей семейной тревоги во 2-й контрольной группе не превышает нормативных показателей.

Был проведен сравнительный анализ показателей семейной тревоги в семьях детей с психосоматическими заболеваниями (основная и 1-я контрольная группы) и в семьях детей со здоровым ЖКТ. Полученные результаты приведены в табл. 17.

Таблица 17 Анализ семейной тревоги в семьях детей с психосоматическими заболеваниями и семьях детей со здоровым ЖКТ

Таким образом, для семей детей с психосоматическими заболеваниями характерен повышенный уровень общей семейной тревожности за счет высоких показателей, по сравнению с семьями детей со здоровым ЖКТ, по шкалам «вина» и «тревожность».

В ходе исследования была разработана модель семейной психотерапии, которая была проведена в основной группе. После завершения психотерапии в данной группе получены достоверно значимые различия: отмечалось снижение и нормализация уровня семейной тревоги как по обобщенной шкале, так и по всем шкалам отдельно (р ‹ 0,001). Полученные результаты были отмечены как у матерей детей ДЖВП, так и у отцов (данные приведены в табл. 18–19).

Таблица 18 Анализ семейной тревоги (ACT) у матерей детей с ДЖВП до и после психотерапии

Таблица 19 Анализ семейной тревоги (ACT) у отцов детей с ДЖВП до и после психотерапии

Таким образом, разработанная в данном исследовании модель психотерапии способствует снижению уровня как общей семейной тревоги, так и по отдельным

ее шкалам, что является критерием эффективности ее работы.

Модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии в программе комплексного гастроэнтерологического лечения детей с ДЖВП

В настоящее время комплексное лечение гастроэнтерологических заболеваний должно основываться на принципах психосоматической терапии: системности, «клиники терапии», индивидуальности, опосредованности, принципе отношений, принципе среды и гуманизма (Каган В. Е., Исаев Д. Н., 1996).

Основываясь на парадигме системного подхода в медицине и исходя из биопсихосоциальной модели заболевания, проведение семейной психотерапии становится актуальным в системе комплексного лечения многих заболеваний. Необходимость включения семейной психотерапии в комплексное лечение гастроэнтерологических заболеваний обусловлено тем, что дисфункциональные семьи в ряде случаев могут способствовать возникновению психосоматических расстройств. В таких семьях выражена чрезмерная забота о состоянии здоровья членов семьи, ригидность с постоянной тенденцией к сохранению прежнего положения и состояния семьи, запутанность взаимоотношений с вторжением в личностные границы и неясным положением в семье («недифференцированная эго-масса» – Bowen M., 1978), а также неумение разрешать конфликты, зависящие от аномальных взаимодействий и приводящие к неспособности противостоять трудностям (Исаев Д. Н., 2000).

Модель семейной психотерапии детей 8-11 лет, разработанная М. П. Билецкой (2006), основывается на принципах системной семейной психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения (Lazarus R., 1986); (Сирота Н. А., 1994); (Сирота Н. А., Ялтонский В. М., 1994); (Эйдемиллер Э. Г., 2002, 2003, 2005). Выбор краткосрочной модели семейной психотерапии при работе с детьми 8-11 лет с ДЖВП был обусловлен следующими факторами: необходимостью работы с семьей пациента с целью снижения семейной тревоги и нормализации детско-родительских взаимоотношений; трудностью вовлечения всей семьи в программу комплексного лечения; необходимостью объяснения «психосоматическим» семьям, что проблемы имеются не только у больного ребенка, но и у семьи как системы в целом; необходимостью эмоционального отреагирования боли, своего отношения к болезни, тревоги и страхов больного ребенка, как члена семьи, так и индивидуально, как личности.

Боль в животе при обострении ДЖВП – симптом, выполняющий морфостатическую функцию. При этом идентифицированный пациент – ребенок сохраняет гомеостаз семейной системы. Психотерапевт, оказывая лечебное воздействие на семью, изменяет равновесие в семейной системе, подготавливая ее к изменениям. Это может приводить к усилению симптома на первых шагах психотерапии, поэтому необходимо при реализации краткосрочной модели провести ряд сессий с детской и родительской подсистемами отдельно. Это помогает снизить семейную тревогу, возросшую в начале перестройки семейных ролей, а также снизить тревогу и напряженность идентифицированного пациента, который, включаясь в «детскую работу» (адаптивные стратегии совладания), может эмоционально отреагировать свои проблемы.

Обязательным элементом в содержании данной модели семейной психотерапии является преодоление алекситимического барьера, который по результатам исследования имеется в разной степени выраженности у всех членов семьи.

Разработанная «ромбовидная» векторная модель семейной психотерапии детей 8-11 лет с ДЖВП является частью комплексного гастроэнтерологического лечения данного контингента больных и предназначена для специалистов (врачей-психотерапевтов, медицинских психологов). Данная модель может быть реализована в рамках амбулаторного лечения, а также на базе консультационно-диагностических центров или реабилитационных гастроэнтерологических отделений.

В настоящее время предложенная модель была внедрена в практику комплексного гастроэнтерологического лечения детей с ДЖВП на базе психотерапевтического кабинета ДПО № 65, ТМО № 28 Красносельского района г. Санкт-Петербурга.

Модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семенной психотерапии построена, исходя их следующих принципов:

1) психосоматическое заболевание (ДЖВП) у ребенка – проблема не идентифицированного пациента, а всей семьи;

2) ориентация на совладание с болезнью, а не на «культ болезни», существующий в семье;

3) преодоление алекситимических барьеров – задача всей семьи;

4) отказ от анализа прошлых ошибок, работа с семьей «здесь и сейчас», направленная на решение проблем, связанных с текущим заболеванием (ДЖВП);

5) четкая дифференцированность внутрисемейной структуры, правильное функционирование подсистем в семье – основа адаптивного совладающего поведения и саногенной роли семьи в лечении ДЖВП;

6) семья воспринимается способной нести ответственность за поведение своих членов и решение своих проблем;

7) интенсивность и кратковременность вмешательства.

Задача состоит не в решении всех проблем в семье, а в создании адаптивного внутрисемейного функционирования в период обострения заболевания. При желании семьи продолжить дальнейшую психотерапию заключается новый психотерапевтический контракт, выходящий за рамки приведенной в работе модели «ромбовидной» векторной семейной психотерапии. Предлагаемая модель рассчитана на 46 часов, состоит из четырех этапов и реализуется в течение 5 месяцев, включая поддерживающий этап. Частота встреч определяется задачами этапа.

Принципы и техники психотерапии, интегрированные в модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии: системная семейная психотерапия, семейная арт-терапия, ролевые игры, свободный проективный рассказ, семейная дискуссия, психогимнастические упражнения.

Данная модель семейной психотерапии называется «ромбовидной» векторной, так как предусматривает проведение лечения по направлениям, условно обозначающим ромб (рис. 44): на начальном, первом, этапе проводится психотерапевтическая работа с семьей как с системой. На втором этапе психотерапевтическая работа проводится по направлениям-векторам – с родительской и детской подсистемами отдельно. Данное выделение векторов обусловлено особенностью «психосоматических» семей образовывать «недифференцированную эго-систему» (Bowen M., 1978). В данном исследовании отмечено, что семьи с ребенком, страдающим ДЖВП, находятся в тесной взаимозависимости, отношения носят конфликтно-симбиотический характер, границы между подсистемами либо тесно соприкасаются, «слипаясь» друг с другом («семья-конгломерат»), либо образуют единый слившийся блок («семья-монолит»). С целью снижения напряженности связей во внутрисемейной структуре и реконструкции границ каждой подсистемы было принято решение о проведении ряда психотерапевтических сессий по векторам детской и родительской подсистем. На третьем и четвертом этапах психотерапия проводится с семьей как системой в целом. Содержанием третьего этапа является реконструкция семейных отношений и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения заболевания. Четвертый этап необходим как поддерживающий, итоговый. В ходе него также происходит отсоединение психотерапевта от семьи.

Рис. 44

Рассмотрим подробно цели и задачи каждого этапа и каждой проводимой сессии.

I этап. Подготовительный

Рассчитан на 3 семейные сессии с периодичностью 1 раз в неделю по 2 часа.

Цель: активное вовлечение семьи в работу по программе комплексного гастроэнтерологического лечения ДЖВП у ребенка.

Задачи:

1) присоединение психотерапевта к семейной системе;

2) семейная диагностика;

3) выработка мотивации у членов семьи на участие в семейной психотерапии.

Методы: семейная системная психотерапия.

Сессия 1

Цель: введение семьи в программу комплексного лечения ДЖВП.

Задачи:

1) знакомство, присоединение психотерапевта к семейной системе;

2) цели и ожидания семьи (формулирование первичного психотерапевтического запроса);

3) ознакомление семьи с программой предлагаемой модели психотерапии;

4) диагностика семьи (после данных инструкций родители составляют семейную генограмму заполняют опросники «Анализ семейных взаимоотношений», «Анализ семейной тревоги» (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). Ребенку в это время предлагается ответить на вопросы Шкалы явной тревожности для детей (CMAS), а также нарисовать «Рисунок семьи, где каждый чем-то занят». Остальная диагностика, направленная на выявление характера совладающего поведения и индивидуально-психологических особенностей каждого члена семьи, переносится на следующий этап.

Комментарии: в ходе данной сессии важно усилить мотивацию на дальнейшие семейные сессии. Клиентам предоставляется информация о роли семьи в развитии психосоматических заболеваний у детей. Акцентируется внимание на то, что в каждой семье заложен также саногенный фактор, подчеркивается важность работы именно всей семьи в целом. Для присоединения к семье психотерапевт применяет приемы поддержки, следования, подражания, при необходимости демонстрирует личную причастность к происходящему.