Психосоматика. Психотерапевтический подход

Курпатов Андрей Владимирович

Отсутствие должного уровня контакта между врачом и его пациентом всегда приводит к низкой эффективности лечения и как следствие – к разочарованию в данном лекарственном препарате, враче и лечении в целом. Когда же подобная – негативная – психологическая настроенность пациента начинает определять его поведение, то оказать ему необходимую помощь оказывается уже невозможно. Даже делая со своей стороны все возможное, врач может встретить в своем пациенте противника, предъявляющего бесконечные, зачастую даже беспочвенные жалобы, которые есть не что иное, как следствие его болезненной ипохондризации. Не случайно ипохондрическая озабоченность встречается у без малого 30 % относительно здоровых людей в возрасте старше 60 лет (Busse E.W., 1959).

Приходится

кроме того признать, что лечебный процесс затруднен не только стрессовыми реакциями самого больного, не только невниманием врачей к его психологическим переживаниям, но и существующим в обществе недоверием к медицине в целом. Неумение врачей убеждать своих пациентов, оказывать на них должное влияние, а также недооценка врачами психических механизмов, переживания болезни больными и обусловливают это трагическое по сути положение – в обществе страдает авторитет медицины как таковой. «Принцип домино» работает здесь и в том и в другом направлении – ценность здоровья в массовом сознании виртуальна, а положение самих врачей удручает.

На сегодняшний день, когда схемы лечения носят относительно стандартизованный характер, а доступ к лекарственным препаратам ограничен лишь финансовыми возможностями больных, не должно быть существенной разницы в эффективности лечения у разных врачей. Тем не менее есть доктора, у которых те же самые препараты «почему-то» действуют лучше, чем у других врачей, да и пациенты в одном случае охотно выполняют рекомендации специалистов, а в другом – полностью игнорируют предписанные им назначения. Молва о «врачах от бога», в чьих руках лекарственные препараты начинают творить настоящие чудеса, распространяется очень быстро. И нетрудно догадаться, что именно к этим врачам пациенты постараются попасть на прием в первую очередь. Впрочем, никакого секрета в такой результативности нет. Очевидно, что эти «хорошие» доктора просто сознательно (или интуитивно) придерживаются определенных правил работы с больными, реализуют эффективные стратегии взаимодействия со своими пациентами, четко понимая важность психологической составляющей в лечебном процессе.

Очевидно, что перед врачом-кардиологом, помимо качественной диагностики соматического состояния пациента и назначения ему адекватного лечения, стоят следующие не менее важные задачи:

· предотвращение нозогенных и ятрогенных реакций и формирование у пациентов адекватного отношения к своей болезни;

· мотивирование пациента к правильному и регулярному приему лекарственных препаратов, а также здоровому образу жизни;

· использование возможностей психотерапевтических методик в комплексном лечении – с целью воздействия на психический фактор соматической патологии.

Для эффективного выполнения этих задач врачу необходимо прежде всего четко осознавать то, как пациент представляет себе свою болезнь, что он о ней думает, как понимает свое положение. Иными словами, важно уяснить как минимум две позиции:

· во-первых, систему представлений пациента о своем заболевании (его причинах, прогнозе, возможностях лечения, а также установки пациента в отношении приема препаратов и т. д.);

· во-вторых, осознание (переживание) пациентом ситуации болезни (изменения в представлениях пациента о себе, своих жизненных перспективах, возможностях и целях).

Все это в совокупности, как уже было сказано выше, составляет внутреннюю картину болезни. Формирование внутренней картины болезни происходит на фоне переживания пациентом выраженного стресса, вызванного изменением жизненного уклада (человек перестает ходить на работу, выполнять свои обычные обязанности и т. п.), пребыванием в новой жизненной ситуации (посещение поликлиник, обследования, госпитализация и т. п.); кроме того, нельзя игнорировать и соматическое страдание как таковое, которое само по себе является мощным стрессором (соматопсихический

вектор психосоматического континуума). Все эти обстоятельства приводят к возникновению выраженной тревоги, страха, зачастую неосознанного; именно под воздействием этих эмоций пациент и строит свои представления о болезни, а у страха, как известно, «глаза велики». Можно ли ожидать от пациента при таких «внутренних условиях» адекватной оценки своей болезни?

Если же учесть примыкающие сюда факты недостатка информации у пациента, наличие у него ложных представлений о тех или иных заболеваниях («сердечная болезнь – это смертельно», «инфаркт не пережить»), негативного жизненного опыта (смерть кого-нибудь из родственников от сердечно-сосудистого заболевания), предрассудков («врачи часто ошибаются», «врачи не рассказывают больному о его смертельной болезни»), а также низкую способность многих пациентов осуществлять адекватные логические обобщения, то понятно, что возможность формирования у больного даже относительно реалистичного представления о его болезни выглядит весьма призрачной. При этом поведение пациента определяется именно этой его внутренней картиной болезни, которая поддерживает в нем теперь уже «сознательный» страх перед будущим, влияя на течение заболевания и ухудшая прогноз. Очевидно, что, если врач не понимает того, что пациент думает о своей болезни, он не может эффективно управлять лечебным процессом.

По своему содержанию внутренняя картина болезни имеет объяснительный характер. Больной находит причины своей болезни («я заболел, потому что много курил»), составляет объяснение механизма заболевания («сосуды в сердце закупорились»), подвергает интеллектуальной интерпретации все имеющиеся у него соматические ощущения («если у меня сердцебиение, значит, инфаркт может повториться»), формирует прогноз заболевания («сердечники долго не живут»).

Теория атрибуции на практике

Такую объяснительную и прогностическую активность человека исследует область психологии, называемая теорией атрибуции. Эта теория гласит, что у человека существует жизненно важная потребность верить, что окружающая среда ему подконтрольна и предсказуема (Heider F., 1958). Мы стремимся понять, почему происходят те или иные явления, чтобы иметь возможность предсказывать, что с нами случится в будущем, и таким образом управлять этими событиями. Непонятное и непредсказуемое, иными словами, неизвестность пугает сильнее всего, поэтому наличие объяснения существенно снижает уровень тревоги.

Само по себе снижение тревоги – факт позитивный. Однако важно другое – каковы последствия спасительного объяснения. Один пациент может объяснить возникшую боль в области сердца инфарктом миокарда, другой, напротив, решит, что это безобидное следствие магнитной бури. Понятно, что первый вызовет на дом бригаду «Скорой помощи», а второй постарается уснуть. Разумеется, о четкой постановке диагноза в этом случае речи не идет, и подобное объяснение, данное человеком своему состоянию, как правило, оказывается ошибочным. При этом действия, которые он предпримет, следуя своим трактовкам собственного состояния, станут или бессмысленными, или, что того хуже, трагическими.

Пациент всегда так или иначе будет объяснять себе свое состояние, допуская при этом стандартные ошибки, и чем больше будет таких ошибок, тем отчаяннее будет его положение, чем меньше – тем меньше трудностей будет у врача, оказывающего помощь данному больному. Несомненно, что выяснение и коррекция подобных ошибок во внутренней картине болезни пациента является приоритетным направлением работы врача.

Итак, что говорить пациенту?

Первое правило, которое желательно соблюдать при общении с больным, гласит: больной представляет себе свою болезнь не так, как врач, поэтому доктор должен выяснять, что думает пациент о своей болезни, и при необходимости корректировать эти представления.