Психотерапия, и с чем ее едят?
Шрифт:
• Негативные симптомы: бедность мимики, утрата интереса к окружающему, апатия и снижение мотивации.
Недостаточно одного симптома для постановки диагноза. Нужно, чтобы выполнялось как минимум два критерия. При этом один из них должен быть из первых трех: бред, галлюцинации или дезорганизованная речь. Они должны наблюдаться не меньше месяца, а хотя бы некоторые симптомы должен быть не менее полугода. При этом должно наблюдаться нарушение социальной или профессиональной продуктивности. И, пожалуй, что наиболее важно – это диагноз исключения. В первую очередь надо понять, что эти симптомы не связаны с другими психическими расстройствами и соматическими («физическими»)
Эта пациентка не подпадает под современные критерии шизофрении. Галлюцинации слишком незначительны. Галлюцинации встречаются и у здоровых людей. По данным исследования, опубликованного в 2010 году, 10–15 % населения слышат «голоса», но при этом подавляющее большинство этих людей не имеет психических расстройств и нормально функционирует [1] . Если бы это были комментирующие или угрожающие голоса, то тогда это можно было бы рассматривать как возможный симптом шизофрении. Бредовых идей нет. У нее есть навязчивые мысли (обсессии) и навязчивые действия (компульсии), которые ей мешают. Ее усталость и трудности в деятельности могут быть более просто объяснены изнуряющей борьбой с навязчивостями и побочными эффектами лечения.
1
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2879692/
Мы не видим дезорганизованной речи и поведения. Неэффективность аминазина, одного из антипсихотиков, использующихся при лечении шизофрении, тоже заставляют сомневаться в шизофрении. Впрочем, он обладает низкой эффективностью.
Может быть есть более подходящий диагноз для этой женщины?
Навязчивые мысли и действия наиболее характерны для обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Наряду с DSM, в современной психиатрии используется Международная Классификация Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В России она официально утверждена для использования. Есть некоторые сходства и различия между ней и DSM, но, в общем, они схожи. Попробуем посмотреть, подходит ли пациентка под критерии ОКР для МКБ-10.
«Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере две недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности.
Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:
а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;
б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;
в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);
г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися».
Каждый пациент индивидуален и не всегда вписывается безукоризненно в критерии диагноза. Но мы видим, что ее состояние больше подходит под критерии ОКР, чем шизофрении. Сложность диагностики еще в том, что несмотря на наличие в современных классификациях относительно четких критериев, психиатр оценивает их субъективно. Что считать галлюцинациями? Правда ли снижена существенно работоспособность? Насколько значима апатия?
Эти
Хотя классификации, о которых я упомянул, несовершенны, но они созданы на основе консенсуса между исследователями и экспертами из разных регионов и стран, опираются на исследования, которые критически оцениваются.
Раньше исследования были менее масштабны и строги. Чуть ли не в каждой стране были свои существенные различия в диагностике и лечении, опиравшиеся на мнения авторитетных профессоров и не очень достоверные исследования. Даже в разных городах одной страны были эти различия.
До сих пор в некоторых отечественных руководствах упоминаются «школы психиатрии»: французская, немецкая, советская и др. Причем советская делилась на ленинградскую и московскую.
Московская школа, как раз и была представлена идеями Андрея Снежневского. Они на первый взгляд логичны. Раз психиатрия – это медицина, а психические расстройства – самые настоящие болезни, то у шизофрении, как и любой другой болезни, должны быть какие-то первые едва заметные симптомы, признаки, так называемый продромальный период. По аналогии с инфекционным заболеванием. А если психиатр их увидит, то сможет ее вылечить на ранней стадии и предотвратить ухудшение.
Так как у шизофрении нет специфических симптомов, а переживания, с ними схожие встречаются у всех, то при желании можно поставить диагноз шизофрении любому. В диагностике врач опирался на абсолютно субъективные трактовки особенностей переживаний и поведения, которые кто-либо из авторитетных авторов, считал шизофренией. Это было удобно в использовании психиатрии для борьбы с оппозицией. Петр Абовин-Егидес, критиковавший режим в СССР за «симбиоз государственного рабовладения, государственного феодализма и элементов государственного капитализма», в 1969 году попал в психиатрическую больницу. Вот как он описывает разговор с психиатром:
«…Я предстал пред очи «самого» Даниила Романовича, т. е. профессора Лунца – главного полицейского психиатра. Он просверлил меня – очередную жертву – узенькими глазами, ехидно улыбаясь. Первый вопрос оказался, увы, все тем же – о бороде. Я удивился: маститый ведь профессор, а топчется все на том же банальном месте.
– Так почему вы все-таки отпустили бороду?
– Знаете, чисто случайно: однажды парикмахер снял мне немного больше волос, чем я просил, и прическа оказалась у меня, как у партийных функционеров, похожих даже внешне друг на друга и подражавших Сталину даже в прическе, – я огорчился и компенсировал это тем, что решил отпустить бороду.
– Вот, вот, симптоматично… – забарабанил он пальцами по столу.
– Ну, а Маркс, Ленин, Фидель? Тоже… симптоматично?..
– Ха, все в сонме великих обитаете, в окружении классиков видите себя… Ну, ладно. Обратимся к главному: что за цели вы преследовали этой писаниной? – показывает он на лежащую перед ним папку.
– Ничего больше, кроме того, что там написано: подлинную демократизацию нашего общества, без чего социализм не может быть равен своему понятию…
– Вот это и есть реформаторство как обычный признак паранойяльного состояния…»