Психотерапия, и с чем ее едят?

Фролов Дмитрий

Существует много и других направлений психодинамической (психоаналитической) терапии. Например, даже внутри юнгианской терапии есть несколько направлений. Но у нас нет возможности осветить их все. Важно получить общее представление.

В 50-е годы сформировалась поведенческая или бихевиоральная терапия. Ее появлению предшествовали десятилетия развития бихевиоризма как психологической теории. Бихевиоризм (но не бихевиоральная терапия) сформировался в первой половине XX века. Наиболее известные ранние бихевиористы – Торндайк и Уотсон. Их целью было сделать психологию точной наукой, приближенной к естественным наукам вроде химии и физики. Поэтому

им важно было быть объективными, а так как психические процессы, сознательные и тем более бессознательные, непосредственно наблюдать невозможно, то они их старались игнорировать, исследуя как связаны окружающая среда и поведение.

Ко второй половине XX века у многих специалистов наступило разочарование в психоанализе. Стали искать более краткосрочные и научно обоснованные методы. И бихевиоральная терапия отвечала этим требованиям. Она показала эффективность в работе с фобиями (страхами), навязчивостями, тревогой, депрессией. Бихевиоральная терапия получила заслуженную порцию критики за игнорирование психических процессов. Ведь хотя их и невозможно наблюдать объективно, но мы можем судить о них по поведению и предполагать их наличие, изучать и изменять, пусть и не так точно, как в естественных науках. Наиболее известный представитель бихевиоральной терапии – Скиннер.

Многое удалось выяснить и изучить с помощью бихевиоризма. Но далеко не все. Не получилось установить строгие закономерности, как в естественных науках. Все же переменная в виде сознания и когнитивных процессов (мыслей) оказывала влияние на поведение. Также только работа с поведением может быть недостаточной в терапии и на самом деле невозможно исключить работу с сознанием. Даже бихевиоральный терапевт обсуждает многое с клиентом и волей или неволей влияет на его когнитивные процессы.

Как ни странно, но несмотря на то, что классический психоанализ и классическая бихевиоральная терапия сильно отличаются внешне, но они схожи по своей философии. И там, и там человек может восприниматься как игрушка в руках или бессознательного, или окружающей среды. Более реалистично, что бессознательное или окружающая среда влияют нас, но не определяют полностью наше поведение.

Как реакция на недостатки психоанализа и бихевиоральной терапии, в 50-60е годы появилась когнитивная терапия. Она создавалась как научно обоснованная терапия, но при этом не стала игнорировать когнитивные процессы, а использовала их как основу для понимания расстройств и проблем психики и их терапии. Но вместо сложных, противоречивых и часто умозрительных интерпретаций психоанализа, когнитивная терапия занялась изучением мыслей и убеждений пациентов при разных расстройствах так, как они представлены самими клиентами, не пытаясь найти в них скрытое значение. Когнитивная терапия стала своего рода мостиком между психоанализом и бихевиоральной терапией. Основатели когнитивной терапии американские психологи Альберт Эллис и Аарон Бек сами изначально практиковали психоанализ.

В 70-80-е годы когнитивная и бихевиоральная терапия стали сближаться и появилась когнитивно-бихевиоральная терапия. Она встречается чаще, чем только бихевиоральная или чисто когнитивная терапии и породила много направлений. При своем появлении уже когнитивная терапия существовала в двух версиях.

Первая – рациональная терапия Альберта Эллиса, которая в итоге стала называться рационально-эмоционально поведенческой терапией (РЭПТ). Важно не путать ее с рациональной терапией, которая была распространена в СССР и основывалась

на идеях Дюбуа.

Официально дата рождения РЭПТ – 1955 год. Эллис как будто решил себя противопоставить психоанализу от слова «совсем». Терапия больше похоже на обучение. Терапевт очень активен и директивен. Он прямо говорит о том, какие убеждения более полезны, а какие нет и помогает отказаться от иррациональных (так в ней называются нереалистичные и бесполезные идеи) убеждений и укрепить рациональные разными способами. Иногда объясняя, иногда задавая вопросы. В РЭПТ могут использоваться любые техники и упражнения, если они нацелены на изменение убеждений. Она эффективна при клинических расстройствах и в коучинге.

Вторая версия – когнитивная терапия Аарона Бека. Она зарождается примерно в тоже время, что и РЭПТ. Эта терапия завоевала большую популярность в академических кругах. Она с самого начала была нацелена на терапию психических расстройств и тщательно исследовалась на предмет ее эффективности. После интеграции с бихевиоральной терапией она оказалась эффективной практически при любых психических расстройствах. Даже для таких тяжелых как шизофрения или биполярное расстройство, но как дополнение к медикаментозной терапии в таких случаях. Но для каждого расстройства используется модификация, специальная версия терапии, ведь в каких-то случаях эффективна работа непосредственно с поведением, а в других – с мышлением и часто очень различными способами. Основной метод работы классической когнитивной терапии – это когнитивная реструктуризация, то есть изменение деструктивных и ригидных автоматических мыслей, глубинных убеждений о себе, окружающих и мире.

В конце XX века в арсенал КБТ вошли методы осознанности. Осознанность обычно ассоциируется с восточными и эзотерическими практиками. Она и правда имеет корни в буддизме, где разрабатывались многочисленные формы медитации с целью достижения духовных целей. Оказалось, что психологическое состояние от них тоже может улучшаться. Основная идея осознанности в том, что четкое и ясное осознание того, что с вами происходит в каждый момент времени и вокруг вас помогает уменьшить эмоциональные расстройства и сделать жизнь более интересной и более продуктивной.

Осознанность стали изучать и внедрять в когнитивно-поведенческую терапию. Так появились диалектико-бихевиоральная терапия (DBT) Марши Линехан, Терапия Принятия и Ответственности (ACT) и другие. Эти терапии также стали меньше уделать внимание изменению мышления, а акцентировались на поведении относительно мешающих мыслей, что сблизило их с бихевиоральным направлением.

Но все эти направления когнитивно-поведенческой терапии очень хорошо сочетаются между собой. Ведется работа по их интеграции. Например, существует интегративной и мультимодальная когнитивно-бихевиоральная терапия Дэниэла Дэвида.

Хотя когнитивная терапия преодолела многие недостатки психоанализа и бихевиоральной терапии, она вызывает скепсис у психотерапевтов, которые считают, что психика слишком сложна и человеческие проблемы не стоит описывать диагнозами и схемами убеждений и пытаться изменить технологиями. Также их не удовлетворяла идея, что человек всего лишь продукт бессознательного или окружающей среды.

Недовольство этим в том числе и способствовало развитию во второй половине XX века, в 50-е его годы, гуманистической психотерапии. Часто ее объединяют с экзистенциальной терапией под названием экзистенциально-гуманистическая терапия.