Психотерапия
Шрифт:
Клинический характер психотерапии предполагает также учет особенностей такого важного аспекта патологии, как внутренняя картина болезни. Так, больные неврозами с «психоцентрированным типом» внутренней картины болезни мотивированы на лечение методами психотерапии, в то же время больные с «соматоцентрированным типом» – на фармакотерапию (Ташлыков). Знание и учет структуры внутренней картины болезни у больных с малопрогредиентной шизофренией также позволяет правильно обосновать выбор психотерапевтических мероприятий. При ипохондрическом и паническом отношениях одной на многих психотерапевтических задач является «коррекция масштаба переживаний» болезни. При рационализируюшем и отрицающем отношениях основная задача психотерапии – способствовать достижению
Нельзя не отметить роль катамнеза в психотерапии. Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов психотерапии на разных этапах лечебного процесса. Особое значение катамнестический метод приобретает при использовании личностно-ориентированных систем психотерапии, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями. Метод катамнеза позволяет также адекватно решать вопрос о целесообразности суппортивной (поддерживающей) психотерапии.
Клинический подход к проведению психотерапии, помимо учета нозологического характера болезни, ее патогенетических механизмов, закономерностей течения, последовательно представленный в других главах, включает в себя также постановку целей, задач, выбор методов психотерапии, адекватных различным организационным формам, в которых она осуществляется: учреждения амбулаторного, полустационарного, стационарного, санаторного и других типов. Эти вопросы подробно изложены применительно к различным клиническим группам больных в главе 3.
Контрольный вопрос
Терапия творческим самовыражением Бурно особенно показана при:
1 неврозах;
2 органических заболеваниях головного мозга;
3 психопатиях с дифензивными проявлениями;
4 психосоматических заболеваниях.
Физиологические основы психотерапии
Для понимания природы психосоматических расстройств, основной группы заболеваний, при которых психотерапия является важным методом лечения, и их динамики под влиянием психологических воздействий могут учитываться физиологические показатели и прежде всего – в рамках психофизиологии. Основной задачей последней является систематическая регистрация сочетания конкретных переживаний и поведения с физиологическими процессами (в норме и патологии).
С помощью контролируемых лабораторных экспериментов и полевых обследований можно определить, как человеческое переживание и поведение сказываются на физиологических реакциях и регуляторных процессах, и вывести из этого закономерности психосоматических соотношений. Психофизиология, и особенно клиническая психофизиология, не может обойтись без методов и познаний смежных дисциплин (медицина, нейрофизиология, нейрохимия, экспериментальная психология.
Психофизиологические измеряемые величины, как правило, регистрируются неинвазивно на поверхности тела человека. Они возникают как результат деятельности различных функциональных систем организма (центральной нервной, нервно-мышечной, кардиоваскулярной, респираторной, гастроинтестинальной, эндокринной). Измеряя их физические свойства с помощью специальных датчиков, одновременно регистрирующих и усиливающих определяемые показатели, можно преобразовать эти величины в биосигналы. На основании их изменений делается вывод о лежащих в основе соматических процессах, их динамике, в том числе под влиянием психотерапии.
Основы формирования отечественного психофизиологического направления, в том числе в изучении невротических расстройств, заложены в трудах создателей концепции нервизма и прежде всего Сеченова, Павлова, Бехтерева, Введенского, Ухтомского.
Значительным вкладом в разработку этой методологии применительно к задачам изучения нервно-психических заболеваний явились работы Мясищева, Бехтерева, в которых был сделан важный шаг к переходу от изучения одних лишь аналитических рефлекторных,
Задача объединения психологических и физиологических аспектов исследования (как в клинических наблюдениях, так и в эксперименте) нашла отражение в многочисленных работах сотрудников отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева независимо от того, какая методика использовалась – ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ, гальванометрия, электрогастрография, нейрохимические показатели и др.
Широкое распространение при исследованиях неврозов получил психофизиологический эксперимент, заключающийся в применении словесных раздражителей и моделировании ситуаций, различных по эмоциональной значимости для больного, в сочетании с регистрацией физиологических и биохимических показателей. В таком эксперименте физиологические и биохимические изменения определяются избирательным отношением человека к содержанию раздражителя и, следовательно, имеют не только физиологический, но и психологический смысл. Будучи зарегистрированными при различных невротических состояниях, они характеризуют и эти состояния, и то единство психического и физиологического, которое лежит в основе монистических материалистических представлений о природе психогенных расстройств.
Психофизиологический аспект в изучении психогенных расстройств человека представляется особенно адекватным потому, что психическая травматизация, являющаяся их причиной, всегда содержательна и отражает индивидуальное отношение человека к травмирующим обстоятельствам, сформированное в результате его личного и жизненного опыта. Вместе с тем психическая травма ведет к дезорганизации деятельности нервной системы и организма в целом, к возникновению многообразных функциональных нарушений. Вскрытие содержания психической травмы, изучение и учет личностных особенностей больного – задачи психологического исследования. Изучение нарушений нейродинамики и соматических сдвигов требует использования разнообразных физиологических и биохимических методик. Психофизиологический эксперимент обеспечивает и одну, и другую стороны исследования в их связи и единстве.
В одном из исследований у больных неврозами изучали электроэнцефалографические реакции на словесные раздражители. Если при обычных сенсорных раздражениях можно судить о реактивности различных анализаторных систем, то словесные воздействия позволили выявить избирательную выраженность реакции на смысловое значение раздражителя. Реакции на словесные раздражители сопровождались неоднозначными изменениями электрической активности, зависящими от типа исходной ЭЭГ и значимости словесного раздражителя. Словесные раздражители, затрагивающие «больные» пункты, были чрезмерно сильными для большинства больных. Они вызывали отчетливые, но неоднозначные изменения электрической активности, большей частью выражавшиеся в подавлении альфа-активности, усилении быстрых колебаний и появлении на этом фоне медленных волн и мышечных потенциалов. Состояние тревоги часто сопровождалось значительными нарушениями электрической активности и вегетативными проявлениями. После психотерапевтической беседы нередко отмечалась нормализация электроэнцефалографической картины.
На рис. 1 приведены электроэнцефалограммы больной истерическим неврозом до и после длительной психотерапевтической беседы, затрагивающей значимые переживания пациентки, послужившие источником невротической декомпенсации. В первой записи ЭЭГ при тревожном состоянии больной отмечено доминирование высокоамплитудных колебаний с множеством острых волн и наличием колебаний мышечного происхождения. Выявлены также спонтанные колебания кожно-гальванического рефлекса (КГР) и аритмичность дыхания. Во второй записи после психотерапевтической беседы наблюдается изменение ЭЭГ, доминирующей формой активности во всех отведениях становится альфа-ритм; дыхание приобретает ритмичность, уменьшаются спонтанные колебания КГР.