Психотерапия

коллектив авторов 1

 

Рис. 1. ЭЭГ больной неврозом до (а) и после (б) психотерапии.

Экспериментальные психофизиологические исследования были использованы при изучении невротических нарушений внутренних органов – сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и других систем. В процессе исследования регистрируются одновременно несколько физиологических показателей, отражающих особенности реактивности коры головного мозга (ЭЭГ), преимущественно вегетативной нервной системы (кожно-гальванический рефлекс), а также тех или иных изучаемых систем (ЭКГ, пьезопульсограмма, запись дыхания, оксигемограмма, электрогастрограмма – запись моторики и кислотности желудочного сока и др.).

При изучении невротических нарушений сердечной деятельности Страумитом была сделана попытка объективизировать в процессе патогенетической психотерапии динамику взаимоотношений между переживаниями, связанными с конфликтной жизненной ситуацией, и обусловленными страхом за состояние сердца. Регистрировали ЭЭГ, ЭКГ и частоту дыхания. Учитывали реакции на специально подобранные словесные раздражители,

адресованные к особенностям личности больных, клинической картине заболевания и патогенной жизненной ситуации. Повторные исследования позволили не только уточнить связи между определенными переживаниями и расстройствами сердечной деятельности, но и выявить некоторые закономерности их динамики в процессе психотерапии. При поступлении в клинику у больных особенно частыми и выраженными были реакции ЭЭГ и ЭКГ на представления, связанные с нарушением сердечной деятельности. При этом ЭКГ-реакции, отражающие избирательный характер психосоматического переключения при эмоциональном стрессе, были более выраженными, отмечались у большего числа больных и могли возникать вне заметных изменений на ЭЭГ. Под влиянием психотерапии, направленной на осознание больным конфликтной ситуации как причины невроза, отмечались определенные ЭКГ-изменения. Учащались и становились более выраженными ЭЭГ-реакции на представления, связанные с психотравмирующими обстоятельствами. ЭЭГ-реакции в ответ на представления, касающиеся состояния сердца и проявления кардиофобии, наоборот, урежались и становились менее заметными. Приведенная динамика показателей психофизиологического эксперимента отражала динамику состояния больных, выявляемую и клиническим методом.

При любой мозговой патологии, как известно, в первую очередь активируется адренергический субстрат ретикулярной формации, что выражается в состоянии тревожности и эмоционального напряжения, в тета-активности на ЭЭГ и высоких КГР. Вместе с тем эмоциональное напряжение вызывает не только изменение функционального состояния мозга, но и нарушение нейроэндокринного звена. Реакции эмоционального стресса сопровождаются нарушениями в функционировании симпатико-адреналовой и гипофизарно-адреналовой систем. Приведем некоторые данные, касающиеся динамики адреналина, норадреналина, Д ОФА и дофамина в процессе групповой психотерапии больных.

По мнению ряда авторов, мерой степени выраженности функционального напряжения можно считать величину вегетативных и биоэлектрических сдвигов, в связи с чем мы попытались сопоставить полученные данные и проследить за динамикой электрофизиологических, биохимических и клинических показателей, отражающих эмоциональную реактивность в процессе групповой психотерапии.

На рис. 2 в схематическом виде представлена направленность клинических сдвигов, психологических, электрофизиологических и биохимических показателей у больных неврозами перед началом, в середине курса и после окончания групповой психотерапии. Ближе к выписке больных из отделения после успешно проведенного лечения отмечается статистически достоверное уменьшение степени выраженности тета-ритма на ЭЭГ, физиологических реакций на эмоционально значимые словесные раздражители, КГР, а также снижение показателей клинической шкалы. Это свидетельствует об ослаблении эмоциональной напряженности и уменьшении таких симптомов, как раздражительность, тревожность и снижение активного внимания (последнее подтверждается нормализацией формы и увеличением степени выраженности Е-волны Уолтера). Наряду с улучшением клинического состояния больных, ЭЭГ и вегетативных функций, отмечены определенные положительные сдвиги в обмене катехоламинов, хотя экскреция адреналина остается несколько повышенной по сравнению с нормой. К периоду окончания групповой психотерапии в отличие от второго этапа исследования определяются преимущественно однонаправленные сдвиги клинических, психологических, нейрофизиологических и биохимических показателей.

 

Рис 2. Направленность клинических сдвигов, психологических, электрофизиологических и биохимических показателей у больных неврозами в процессе психотерапии.

В приведенных психофизиологических исследованиях значительный интерес представляет вопрос о внутренне обусловленной закономерной смене значимости психологических стрессоров при неизменной конфликтной ситуации, ведущей к неврозу. Один из аспектов этой сложной и актуальной проблемы находит частичное отражение в уже упомянутых исследованиях, которые показали, что конфликтная патогенная ситуация, имеющая основное значение в возникновении невроза, на определенных этапах его развития может «заслоняться» новыми психологическими стрессорами. В качестве таковых чаще всего выступают сами болезненные нарушения, то есть ведущие симптомы невроза. Страумит проанализировал динамику состояния отдельного больного с закономерной сменой психологических стрессоров в процессе психотерапии неврозов: от стресса, вызванного психотравмирующей ситуацией, к стрессу, сохраняющемуся благодаря переживанию болезни, и вновь к стрессу, хотя и определяющемуся прежней психогенией, но с перспективой его устранения в условиях активной психотерапии, направленной, с одной стороны, на разрешение конфликтной ситуации, а с другой – на попытку изменить отношение больного к этой ситуации.

Во многих работах (Платонов, Буль, Мягер, Панов и др.) описаны изменения на физиологическом, патофизиологическом, нейрохимическом уровнях, вызываемые воздействием гипноза, аутогенной тренировки и других методов психотерапии (рис. 3).

Рис. 3.

Бронхограмма больной.

а – бронхограмма больной, произведенная до внушения астматического приступа; контрастное вещество заполняет все бронхиальное дерево;

б – бронхограмма той же пациентки, у которой развился внушенный астматический приступ; определяется значительное сужение просвета бронхов и исчезновение контрастного вещества на периферии бронхиального дерева (по Булю).

В заключение необходимо подчеркнуть, что анализ результатов исследований подтверждает высказанное ранее положение (Карвасарский, Мурзенко) о том, что при изучении механизмов лечебного действия и методов оценки психотерапии необходимо учитывать взаимодействие многочисленных и многомерных переменных как психологического, так и биологического характера, поскольку изменения, происходящие с больным и являющиеся конечной целью психотерапевтического воздействия, относятся к различным уровням интеграции и функционирования организма и личности.

Большое значение в выявлении изменений на различных уровнях организма под влиянием психотерапевтических воздействий приобретают эксперименты с биологической обратной связью.

Контрольный вопрос

Психофизиологический эксперимент особенно адекватен для изучения следующих патогенетических механизмов:

1 социальных;

2 психологических;

3 психосоматических;

4 физиологических.

Психологические основы психотерапии

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе различных теоретических подходов, анализе и обобщении результатов эмпирических исследований клинических, психофизиологических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эффективности психотерапевтических вмешательств. Нисколько не умаляя значение клинических основ психотерапии, все же следует подчеркнуть, что и объект воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия использует психологические средства воздействия и направлена на достижение определенных психологических изменений. Кроме того, в системе подготовки врачей до настоящего времени психологическим проблемам уделялось явно недостаточное внимание. Поэтому для врачей формирование адекватных представлений о психологических основах психотерапии имеет особое значение.

Любая область медицинских вмешательств основывается на определенных знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патанатомия, нормальная физиология и патофизиология). Научно обоснованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два предшествующих звена, раскрывающих содержание понятий «норма» и «патология». Концепция нормы – это представление о здоровой личности, психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии – это концепция личностных нарушений (концепция происхождения невротических расстройств), рассматривающая их в рамках соответствующих представлений о норме. Говоря о психотерапии, мы чаще всего обращаемся именно к психотерапии невротических расстройств, потому что наиболее существенным показанием к психотерапии является психогенный характер нарушений (заболевания). Поэтому именно при неврозах психотерапевтические воздействия осуществляются наиболее полно и глубоко, то есть психотерапевтическая модель невротических расстройств представляет собой наиболее развернутую модель.

Таким образом, в качестве теоретической основы психотерапии выступает научная психология, психологические теории и концепции. Именно теоретические представления, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология», определяют цели и задачи, характер и специфику психотерапевтических воздействий. Выше уже отмечено, что при всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий. Так, в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения человека рассматриваются бессознательные психические процессы, а личностные расстройства (и невроз) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. Тогда понятно, что основной целью психотерапии является достижение осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении. Здоровая личность характеризуется адаптивным поведением (норма – это адаптивное поведение), а невроз или личностные расстройства – результат неадаптивного поведения, сформировавшегося в результате неправильного научения. Из этого следует, что целью психологического вмешательства является научение или переучивание, замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Гуманистическое или «опытное» направление в качестве основной человеческой потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Невроз же является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий принятию себя и личностной интеграции, что и обеспечивает самоактуализацию.