ПТСР. Руководство по проработке психологических травм
Шрифт:
Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) – это известный и часто применяемый метод лечения острого стрессового расстройства, рациональность его использования при острой травматизации подтверждена достаточным количеством исследований (Buydens, Wilensky, & Hensley, 2014). Дебрифинг стресса критических инцидентов (CISD) исторически являлся распространенным методом лечения при острой травматизации, особенно в случае коллективного происхождения, однако ее эффективность поставлена под сомнение, и в настоящее время протокол пересматривается с целью определения требуемого объема переживания, который будет благоприятным после травматического события (Wessely & Deahl, 2003). Проблематичным может являться как чрезмерная, так и недостаточная психотерапия. В ходе острой фазы травматизации необходимо
ПТСР или хроническая травма
Существует несколько известных факторов риска, которые определяют, сохранятся ли у человека симптомы и разовьется ли хроническое посттравматическое стрессовое расстройство после острого травматического события. К ним относятся ранее пережитые травмы, проблемы с психическим здоровьем, злоупотребление психоактивными веществами и генетическая история посттравматического стрессового расстройства. Ниже приведен обзор диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства из серии «Протокол улучшения терапии» (TIP) (SAMSHA, 2014):
• История фактической смерти или ее угрозы, серьезных травм или сексуального насилия.
• Наличие навязчивых симптомов, связанных с травмирующим событием.
• Постоянное избегание стимулов, связанных с травмирующим событием.
• Негативные изменения в познании и настроении, связанные с событием.
• Заметные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с событием.
• Длительность нарушения более одного месяца.
• Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.
• Симптомы не связаны с физиологическим воздействием вещества или другим заболеванием.
Как мы знаем, посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть в результате самых разных травм, таких как автомобильная авария, потеря близкого человека, изнасилование, наблюдение чужой травмы или переживание глобальной пандемии. Оно может возникнуть в результате одного острого события, которое перешло в хроническое, или может возникнуть после нескольких связанных событий.
Комплексное ПТСР или травма отношений
Когда травма носит повторяющийся характер и связана с отношениями, ее называют комплексным (сложным) посттравматическим стрессовым расстройством или травмой отношений. По мнению Джуди Херман, автора классической книги «Травма и восстановление», сложное посттравматическое стрессовое расстройство является результатом воздействия повторяющихся или длительных травмирующих событий или множественных форм межличностной травмы, часто возникающей в обстоятельствах, избежать которых невозможно в силу физических, психологических, возрастных, семейных, экологических причин или социальных ограничений (Herman, 1992).
Международное общество исследований травматического стресса (ISTSS) сформировало рабочую группу для определения и разработки рекомендаций по лечению сложного посттравматического стрессового расстройства. Их определение включает основные симптомы посттравматического стрессового расстройства в сочетании с нарушениями пяти сфер саморегуляции, включая:
(1) трудности с регуляцией эмоций,
(2) нарушения отношений,
(3) изменения внимания и сознания (например, диссоциация),
(4) неблагоприятное воздействие на систему убеждения,
(5) соматическое расстройство или дезорганизацию [4] .
Бессель ван дер Колк и другие поочередно называли синдром «расстройством крайнего стресса, не имеющим иного определения (DESNOS)» (Pelcovitz и со-авт., 1997).
Здесь мы в первую очередь сосредоточимся именно на этом типе травмы. Это наиболее распространенная форма
4
Cloitre и со-авт., 2012.
Травма развития
Есть два разных подхода к травме развития. Один из них является более распространенным и широко известным. Это травма отношений или комплексная травма детства, также известная как травма, полученная в ходе развития и становления личности (травма развития) (ван дер Колк, 2005). Настоящая точка зрения на травму развития подтверждается исследованием «Неблагоприятный опыт детства» (ACE), проведенным Kaiser Permanente и Центром по контролю и профилактике заболеваний. Исследование показало, что 11 % респондентов сообщили об эмоциональном насилии в детстве, 30 % сообщили о физическом насилии, а 20 % сообщили о сексуальном насилии (Felitti и со-авт., 1998). Кроме того, 24 % рассказали, что были свидетелями семейного злоупотребления алкоголем, 19 % были подвержены психическим заболеваниям, 13 % были свидетелями избиения своей матери и 5 % сообщили о семейном злоупотреблении наркотиками. Данные цифры опасно высоки и встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее.
Felitti и его коллеги также обнаружили высокую корреляцию между показателем ACE и негативными последствиями для здоровья в более позднем возрасте, такими как депрессия, попытки самоубийства, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, сексуальная распущенность, насилие в семье, курение, ожирение, отсутствие физической активности и заболевания, передающиеся половым путем. Кроме того, люди с более высокими показателями ACE имели более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета, переломов костей и заболеваний печени. Этот тревожный отчет подтверждается данными Габора Мате, автора книги «Когда тело говорит нет: цена скрытого стресса», который утверждает, что большинство медицинских и психических проблем коренятся в травмах.
Другой способ подойти к травме развития – задать вопрос: на какой стадии развития произошла травма? Данная точка зрения рассматривает влияние травматического опыта на развитие мозга, возникновение симптомов и психиатрический диагноз. Мартин Тейчер, директор исследовательской программы развития биопсихиатрии в Гарвардской медицинской школе, и его лабораторные исследования показали, что жестокое обращение в детстве изменяет структуру и функцию мозга в зависимости от типа насилия и стадии развития. Его группа определила «чувствительные периоды», когда определенные области мозга максимально уязвимы к различным типам травм. Например, они продемонстрировали, как вербальное насилие связано с изменениями коры головного мозга, ответственной за слух и речь; наблюдение за домашним насилием связано с изменениями в участке коры, ответственной за зрение, а также в лимбической системе. Их исследования показывают нам, как различные травмы в разном возрасте влияют на разные части мозга и вызывают различные симптомы и психические расстройства (Teicher & Samson, 2016). Еще одним пионером в изучении травм развития является Брюс Перри, создатель нейросеквенциальной модели терапии. Он рассматривает, как травмы и пренебрежение изменяют биологию мозга и влияют на когнитивное, поведенческое, эмоциональное, социальное и физиологическое развитие детей. Поскольку мы продолжаем определять, какие области мозга страдают от различных типов травм на разных стадиях развития, мы можем начать разрабатывать специфичные для мозга вмешательства, которые помогут купировать и потенциально обратить вспять физиологические отклонения, вызванные каждой конкретной травмой. Важно помнить, что мы никогда не перестаем развиваться. Травматическое событие по-разному повлияет на нас в 12, 30 или 60 лет из-за его различного воздействия на наш мозг, тело и эмоциональные способности на каждой стадии развития.