Реабилитация детей в домах ребенка
Шрифт:
В клинической практике при терапии заболеваний имеет значение деление АБП на системные и местные (табл. 13).
Таблица 13
По основным механизмам противомикробного действия выделяют АБП, угнетающие синтез клеточной стенки бактерий ( пенициллины,
По характеру противомикробного действия АБП разделяют на бактерицидные(быстро вызывающие гибель микробных клеток) и бактериостатические(задерживающие рост и размножение микробных клеток). Бактерицидным действием обладают в основном АБП, угнетающие синтез клеточной стенки, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов или блокирующие в них синтез РНК. Для подавляющего большинства АБП, нарушающих внутриклеточный синтез белка и функции рибосом, характерно бактериостатическое действие на микроорганизмы. Исключением являются АБП из группы аминогликозидов, которые отличаются тем, что не только нарушают функции рибосом и внутриклеточный синтез белка, но и, вероятно, вторично (непрямым путем) угнетают синтез клеточной стенки микроорганизмов.
Выделение бактерицидных и бактериостатических антибиотиков имеет основное практическое значение при лечении тяжелых инфекций. Обычно для достижения терапевтического эффекта используют антибиотики с бактериостатическим действием. Пациентам с нарушениями иммунитета следует назначать бактерицидные препараты. При необходимости назначения нескольких АМБ-препаратов следует избегать сочетаний лекарственных средств бактерицидного типа действия с препаратами бактериостатического действия. Это связано со значительным ослаблением противомикробного эффекта бактерицидно действующих препаратов бактериостатическими лекарствами.
Из фармакокинетических характеристик наиболее важными при выборе препарата являются период полувыведения и биодоступность (для препаратов, принимаемых внутрь).
В процессе антибиотикотерапии важное значение имеет назначение оптимальных доз и способов введения препаратов с учетом их фармакокинетики в организме больного. Оптимальными являются такие дозы АБП, при которых концентрация АБП в крови в 2–3 раза превышает величину его минимальной подавляющей концентрации в отношении выделенного возбудителя. Для больных с сопутствующей почечной недостаточностью при выборе антибиотиков и определении их доз необходимо принимать во внимание особенности фармакокинетики отдельных препаратов. Так, среди АБП имеются препараты (гентамицин, карбенициллин, цефалоридин, цефалексин и др.), выделение которых значительно уменьшается при почечной недостаточности, что способствует усилению их токсичности при данной патологии. Дозы таких АБП уменьшают в соответствии со степенью нарушения выделительной функции почек (по клиренсу креатинина). Коррекцию доз некоторых АБП (препаратов бензилпенициллина, ампициллина, оксациллина, линкомицина и цефалотина) проводят только при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин. Выделение эритромицина, доксициклина, левомицетина, рифампицина и фузидина из организма при попечечной недостаточности не изменяется, поэтому данные АБП при нарушениях выделительной функции почек назначают в обычных дозах.
Немаловажным является вопрос длительности антибактериальной терапии. Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии при лечении бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике представлена в табл. 14.
Таблица 14
При назначении АБП следует учитывать особенности каждого лекарственного средства и особенно результаты их клинического применения, полученные в хорошо контролируемых клинических испытаниях.
Вопросы рациональной антибиотикотерапии в интернатных условиях
Проблема рациональной и своевременной антимикробной химиотерапии является на сегодняшний день одной из наиболее актуальных в амбулаторных условиях.
Принимая решение о назначении лечения, врач должен ответить на многие вопросы:
• Данные нарушения вызваны инфекцией или симптоматическим проявлением других состояний (аллергия, неинфекционное воспаление, заболевания других органов и систем и т. д.)?
• Если это инфекция, то какие микроорганизмы ее вызвали: вирусы, бактерии, грибы? Если это вирусная инфекция, нет необходимости в назначении антибиотиков, так как они не оказывают противовирусного действия и не предотвращают развитие бактериальных осложнений.
• Если это бактериальная инфекция, надо решить, нужен ли антибиотик в данном случае ил и можно ограничиться симптоматической терапией? Ряд бактериальных инфекций (например, легкие формы острого синусита или острого среднего отита у лиц с нормальным иммунитетом) не требуют назначения антибиотиков, так как частота выздоровления у пациентов, получавших антибиотики и плацебо, одинакова. После принятия решения о применении антибактериальной терапии необходимо выбрать конкретный препарат. Область применения антибактериальных препаратов при вне-больничных респираторных инфекциях в амбулаторной практике представлена в табл. 15.
Таблица 15
Примечание.СФ – стрептококковый фарингит;
ОСО – острый средний отит;
ХБ – хронический бронхит;
ЦС I – пероральные цефалоспорины I поколения (цефалексин, це-фадроксил, цефаклор);
ФХ I – фторхинолоны I поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин);
ФХ II – фторхинолоны II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин);
«+» – препарат высокоэффективен, рекомендуется в качестве средства выбора;
«+/—» – препарат применяется, но рекомендуется как альтернативное средство.
Основные ошибки назначения АБПлихорадящим больным в интернатных условиях:
• трактовка лихорадки как проявления инфекции; стремление к обязательному назначению лекарственного лечения в каждой клинической ситуации;
• трактовка предполагаемой инфекции как бактериальной;
• назначение АП без верификации бактериальной инфекции;
• назначение АП больным вирусной инфекцией с целью «профилактики» бактериальной инфекции;
• неадекватно длительная антибактериальная терапия в ожидании эффекта;
• недооценка или невыявление дополнительных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных и т. д.);
• недооценка риска развития лекарственной устойчивости, нежелательных эффектов;
• желание врача перестраховаться.
Эффект лечения в интернатных условиях во многом зависит от адекватнойоценки состояния ребенка врачом, преморбидного фона, вида инфекции, квалификации врача и т. д.
Современные тенденции оптимизации антибактериальной терапии затрагивают несколько ключевых позиций: