Реабилитация детей в домах ребенка

Доскин Валерий Анатольевич

Активная профилактиканаходится в стадии разработки. Ожидается, что в ближайшие 5-10 лет будут получены эффективные и безвредные вакцины против ВИЧ-инфекции. Однако высокая степень изменчивости вируса иммунодефицита вносит большие сомнения в эти оптимистические ожидания.

Беременность и ВИЧ

С каждым годом сокращается разница в частоте инфицированности ВИЧ между мужчинами и женщинами. Так, если в 1982 г. это соотношение составляло 15:1, то в 1990-м – 9:1, в 1995-м – 4:1. На первых этапах этого процесса заражение чаще всего происходило через инъекционные наркотики, в настоящее время резко возрастает процент половой передачи. Естественно,

что наибольшая часть инфицированных женщин – это женщины детородного возраста, поэтому растет число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Так, в 2000 г. в РФ родилось почти 2 тыс. таких детей, в 2003 г. – уже 4 тыс. В целом за последние 6 лет число ВИЧ-инфицированных беременных выросло в 450 раз. Следовательно, появились новые сложные, ранее не известные проблемы, которые приходится решать в повседневной практике. Так, в настоящее время ВИЧ-инфицированным беременным рекомендуется вводить азидотимидин (АЗТ) или его новую разновидность – ретровир, что снижает риск заражения плода в 3–4 раза. Есть отечественный аналог – тимазид. К сожалению, спустя несколько месяцев к АЗТ и его производным формируется привыкание не только у женщин, но и у их детей. Поэтому разрабатываются и другие препараты. Так, фосфазид (или зидофудин) снижает внутриутробное инфицирование почти в 3 раза.

В итоге назначение современных препаратов ВИЧ-инфицированной беременной и в усиленном режиме – в родах, а также ребенку в первые дни жизни позволяет снизить риск передачи ВИЧ с 25–50 до 0,5 % (И. Шамов). Благодаря этим средствам в середине 90-х годов XX столетия удалось снизить темпы распространения ВИЧ-инфекции в Европейском регионе и Северной Америке, так как они обеспечивают и определенный противоэпидемический эффект.

Предлагается наряду с антивирусной терапией проводить кесарево сечение при ВИЧ-инфицированности, чтобы исключить возможность заражения плода при его прохождении через родовые пути.

Грудное вскармливание все же рискованно, особенно если заражение женщины произошло после родов. По последним данным, немало детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, оказываются свободными от заражения. Однако после рождения в их крови могут содержаться материнские тела против ВИЧ. С другой стороны, иногда у ВИЧ-инфицированной матери могут и отсутствовать антитела – в зависимости от сроков ее заражения, а следовательно, они могут отсутствовать и у ее ребенка.

Таким образом, в том и другом случае необходимо повторное обследование малыша. Его следует проводить в 6 месяцев, когда материнские антитела уже отсутствуют. С другой стороны, к этому сроку, а иногда и позже, если все же заражение ребенка состоялось, могут появиться «собственные» антитела. Поэтому для окончательного решения вопроса об инфицированности обследование необходимо провести в годовалом возрасте и далее – в 1 год 6 месяцев.

В конечном итоге дети, не зараженные от ВИЧ-инфицированных матерей, снимаются с диспансерного учета только в 3 года.

Проблемы «отказных» детей

Среди ВИЧ-инфицированных детей основная их часть, как известно, это дети, от которых отказываются матери. Как уже подчеркивалось, только в возрасте года-полутора лет ребенка можно определить, инфицирован он или нет.

Сразу после рождения такие дети оказываются в инфекционной больнице, в структуре которой находится центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Однако их годичное пребывание в этих условиях невозможно. Вопросы дальнейшего пребывания таких детей в подобных центрах сейчас активно обсуждаются медицинской общественностью. Возникают предложения о создании для «отказных» инфицированных детей специализированных учреждений типа домов ребенка.

Вместе с тем пребывание ребенка в подобном учреждении является нарушением его прав по сохранению врачебной тайны о его заболевании, это записано в федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации ВИЧ-инфекции».

Таким образом, эти дети с

первых месяцев жизни оказываются в доме ребенка, и наряду с другими проблемами приходится решать вопрос и по их активной специфической защите от других инфекций, т. е. о вакцинопрофилактике.

Причем в подобной защите ВИЧ-инфицированные дети крайне нуждаются с учетом их особой восприимчивости из-за снижения иммунологических возможностей. Поэтому именно эти дети должны получить прививки против HIВ-инфекции (после 6 месяцев), менингита, гепатита А и особенно против пневмококковой инфекции (в 2 года), так как пневмококк – самый частый возбудитель осложнений и обострений у ВИЧ-инфицированных детей.

Что касается обязательных, т. е. календарных, вакцин, то здесь установки следующие:

• вакцину против гепатита В должны получать все дети по утвержденной схеме;

• ADC как «неживая» вакцина вместе с полиомиелитной инактивированной (ИПВ) вводится в принятые сроки на первом году, когда диагноз инфицированности еще неясен. Наблюдения свидетельствуют, что и AKDC также в соответствующие сроки может вводиться, с предварительным назначением (за 1–2 недели) поливитаминов;

• против кори, краснухи, паротита, как известно, применяются «живые» вакцины с годовалого возраста, когда уже имеется ясность в отношении ВИЧ-инфицированности. К последней группе вакцин отношение неоднозначное. С одной стороны, из-за разрушения иммунной системы при ВИЧ возможны тяжелые реакции на эти («живые») вакцины, с другой – заражение корью, причем летальность у этих детей – 100 %. Очевидно, следует руководствоваться эпидемиологической обстановкой по кори в регионе. Так, в Москве она весьма неустойчивая, что позволяет идти на эту рискованную вакцинацию.

ВИЧ и туберкулез

Особо следует сказать о прививках против туберкулезавакциной БЦЖ.

Эта «живая» вакцина, представленная ослабленным возбудителем туберкулеза рогатого скота (М. Bovis), позволяет снизить заболеваемость у детей в 10–15 раз, поэтому всем здоровым новорожденным на 3-7-й день жизни вводится эта вакцина. Однако дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются в роддоме. Связано это с тем, что ВИЧ разрушает популяцию СБ4-лимфоцитов, которая играет ключевую роль в формировании противотуберкулезного иммунитета, поэтому введение даже ослабленного туберкулезного возбудителя вызывает тяжелые последствия у этих детей. Так, описаны отдельные случаи диссеминированной БЦЖ-инфекции, когда сведения о ВИЧ-инфицированности были получены после введения вакцины. Поэтому все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются на протяжении первых 1,5 лет жизни. В дальнейшем ВИЧ-инфицированным детям эта вакцинация не проводится.

Что касается другой группы детей, у которых заражение не произошло, то решение зависит от обстановки и условий проживания. Так, если в окружении сохраняется опасность ВИЧ-инфицирования, вакцинация не проводится и в последующие периоды жизни ребенка. При устранении этой опасности прививки БЦЖ проводятся при неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

ГЛАВА 3. Антибактериальная терапия в условиях интернатного учреждения

Антимикробная химиотерапия ведет свое начало с 1936 г. – времени появления в клинической практике первого сульфаниламидного препарата; спустя 5 лет был впервые применен в клинике антибиотик пенициллин. Сегодня известно более 6 тыс. природных антимикробных препаратов и десятки тысяч полусинтетических производных. Но наибольшее практическое значение имеют около 50 антибиотиков, выпускаемых в разнообразных лекарственных формах.

Антимикробная химиотерапия рассматривает взаимодействие трех основных компонентов: микроорганизм, лекарственное средство, макроорганизм.Особенности каждого из компонентов влияют на выбор антимикробного средства при лечении.