Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

РЕСТРИКТИВНЫЙ ТИП ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

Рестриктивные нарушения вентиляции характеризуются ограничением наполнения легких воздухом (снижением ЖЕЛ). При фиброзе легких увеличение легочной эластической отдачи увеличивает движущее давление экспираторного потока от альвеол к ротовой полости. Форма кривой поток - объем изменяется - становится высокой и узкой (см. рис. 5-74, III). Пиковая объемная скорость обычно остается нормальной, после пика наблюдается быстрое линейное снижение потока до достижения ООЛ. Форма кривой может и не изменяться: быть пропорционально уменьшенной копией должной кривой (например, при пневмонэктомии).

Для

диагностики рестриктивных нарушений недостаточно спирометрического исследования, необходимо также выполнить измерение легочных объемов.

МАКСИМАЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

При измерении максимальной вентиляции легких (МВЛ) определяют максимальный объем воздуха, который может быть перемещен за 1 мин. Во время исследования пациенту необходимо дышать так часто и глубоко, как только он может. Время выполнения теста обычно составляет 15 с, за исключением процедуры определения максимальной поддерживаемой вентиляции легких, когда время проведения исследования составляет до 4 мин. В последнем случае вдыхаемый газ должен содержать углекислоту для предотвращения гипокапнии. Частота дыхания при измерении МВЛ не стандартизована. Максимальные результаты обычно регистрируют при частоте дыхания 70 - 120 в минуту, однако частота не оказывает существенного влияния на полученные результаты [28]. Тем не менее следует указать, при какой частоте дыхания было проведено измерение, например МВЛ90.

Результаты измерения существенно зависят от прилагаемого усилия и желания пациента. Несмотря на это, измерение МВЛ оказывается полезным при определенных обстоятельствах. При нейромышечных и неврологических заболеваниях, а также при выраженных вентиляционных нарушениях происходит снижение МВЛ. У пациентов с обструктивными нарушениями снижение МВЛ более выраженное по сравнению с рестриктивными нарушениями, поскольку при снижении объема легких частое поверхностное дыхание компенсирует нарушения вентиляции.

МВЛ хорошо коррелирует с тяжестью одышки и физической работоспособностью. Кроме того, максимальная поддерживаемая вентиляция легких позволяет оценить выносливость дыхательных мышц, что помогает выявить ранние признаки утомления дыхательных мышц [29]. Такое исследование следует проводить с особой осторожностью у пациентов с миастенией, у которых возможно развитие дыхательной недостаточности.

МВЛ в настоящее время все больше вытесняется показателем ОФВ₁: эмпирически было установлено, что МВЛ примерно в 35 раз больше ОФВ₁.

ИЗМЕРЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ ОБЪЕМОВ

Под термином «измерение легочных объемов», как правило, подразумевают измерение статических легочных объемов, наиболее важными из которых являются жизненная емкость легких (ЖЕЛ или в международной аббревиатуре - VC), остаточный объем легких (ООЛ или RV) и общая емкость легких (ОЕЛ или TLC). Анализ легочных объемов дает важную клиническую информацию.

Общая емкость легких может быть представлена как сумма нескольких легочных объемов и емкостей (рис. 5-77). Обычно выделяют четыре легочных объема: резервный объем вдоха (РОвд или IRV), дыхательный объем (ДО или VT), резервный объем выдоха (РОвыд или ERV) и ООЛ. Емкости легких представляет собой сумму двух и более легочных объемов. Выделяют следующие емкости: ЖЕЛ, емкость вдоха (Евд или IC), функциональная остаточная емкость (ФОЕ или FRC) и ОЕЛ.

path: pictures/0577.png

Рис. 5-77. Схематическое изображение

статических легочных объемов и емкостей. Объемы легких: РОвд - резервный объем вдоха, ДО - дыхательный объем, РОвыд - резервный объем выдоха, ООЛ - остаточный объем легких. Емкости легких представляет собой сумму легочных объемов: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, Евд - емкость вдоха, ФОЕ - функциональная остаточная емкость, ОЕЛ - общая емкость легких.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - объем воздуха, который можно выдохнуть при полном выдохе после максимального вдоха. Измерение ЖЕЛ может быть проведено одним из нижеследующих способов:

1.ЖЕЛвд: измерение производится пациенту в расслабленном состоянии. После полного выдоха делается максимально глубокий вдох.

2.ЖЕЛвыд: измерение производится в аналогичной манере из состояния максимально глубокого вдоха до полного выдоха.

3.Двустадийная ЖЕЛ: ЖЕЛ определяется в два этапа как сумма емкости вдоха и резервного объема выдоха.

Для определения жизненной емкости легких рекомендуется измерять ЖЕЛвд; если же это невозможно, то в качестве альтернативы может быть использован показатель ЖЕЛвыд. Двустадийная ЖЕЛ не рекомендуется для рутинного использования; однако ее определение иногда может быть полезным при обследовании больных с тяжелой одышкой.

У здоровых лиц разница между ЖЕЛ и ФЖЕЛ минимальна. У больных с экспираторным ограничением воздушного потока маневр ФЖЕЛ может приводить к перекрытию дыхательных путей и ФЖЕЛ может быть значительно ниже, чем ЖЕЛ [15]. ЖЕЛ в норме составляет приблизительно 70% ОЕЛ и включает в себя ДО, РОвд и РОвыд.

Дыхательный объем (ДО) - объем газа, который вдыхается и выдыхается во время дыхательного цикла при спокойном дыхании. Его следует рассчитывать как среднее значение после регистрации по меньшей мере шести дыхательных циклов. Окончание фазы вдоха называют конечно-инспираторным уровнем, окончание фазы выдоха называют конечно-экспираторным уровнем.

Резервный объем вдоха (РОвд) - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после обычного среднего спокойного вдоха (конечно-инспираторного уровня).

Резервный объем выдоха (РОвыд) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха (конечно-экспираторного уровня).

Сумма ДО и РОвд в норме обычно составляет 60 - 70% ЖЕЛ, этот показатель называют емкостью вдоха (Евд).

Остаточный объем легких (ООЛ) - объем воздуха, который остается в легких по окончании полного выдоха. Из всех вышеперечисленных объемов только ООЛ не может быть измерен непосредственно. Он рассчитывается путем вычитания РОвыд из ФОЕ: ООЛ=ФОЕ - РОвыд, или ООЛ=ОЕЛ - ЖЕЛ. Последний способ более предпочтителен.

Измерение ООЛ имеет большую клиническую значимость. Снижение ООЛ может быть единственным физиологическим отклонением у пациентов с заболеваниями грудной клетки (скелетная деформация, фиброторакс) или патологией внутренних органов (застойная сердечная недостаточность, саркоидоз, инфекционные заболевания). Повышение ООЛ часто встречается у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, у которых из-за отека бронхиальной стенки, сокращения гладкой мускулатуры, воспалительной клеточной инфильтрации увеличивается время выдоха, что препятствует опустошению альвеол, возникают так называемые «воздушные ловушки». Увеличивается и ОЕЛ (объем воздуха в легких по окончании полного вдоха). Однако на начальных этапах заболевания ОЕЛ может быть в пределах нормальных значений.