Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Спирометрические исследования обладают высокой воспроизводимостью (воспроизводимость спирометрии составляет около 5%), а у пациентов с хорошей кооперацией вариабельность равна 2 - 3% [87]. Таким образом, повторные результаты спирометрии позволяют мониторировать течение заболевания с высокой точностью. Благодаря высокой воспроизводимости целесообразно проводить спирометрические исследования у пациентов с высоким риском развития обструктивных или рестриктивных вентиляционных нарушений [88].
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ
Спирометрия помогает выявить основные патофизиологические нарушения вентиляционной способности легких: обструктивные
ОБСТРУКТИВНЫЕ ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ
Диагностика обструкции дыхательных путей и оценка выраженности процесса являются наиболее частыми показаниями к проведению спирометрического исследования. При обструктивных нарушениях ведущей патофизиологической аномалией является увеличение сопротивления дыхательных путей. Однако следует признать, что Raw нельзя непосредственно измерить при спирометрии. Спирометрическое исследование позволяет косвенно судить об увеличении Raw на основании измерения экспираторных потоков при максимальном усилии пациента. Можно предполагать, что снижение максимального экспираторного потока обусловлено увеличением сопротивления дыхательных путей, а не является следствием слабых усилий. При необходимости усилие можно количественно оценить, измеряя плевральное давление (с помощью внутрипищеводного баллона) или компрессионный объем в боди-камере.
У пациентов с обструктивными вентиляционными нарушениями и у здоровых лиц результаты спирометрии, несмотря на зависимость от усилия, обладают хорошей воспроизводимостью. Вывод об увеличении Raw по данным спирометрии является достаточно обоснованным, существуют сильные корреляционные связи между спирометрическими и бодиплетизмографическими показателями.
Увеличение сопротивления дыхательных путей приводит к снижению экспираторного потока. Например, у пациентов с эмфиземой снижение максимального экспираторного потока является следствием потери эластичности легких, приводящей к увеличению сопротивления дыхательных путей, снижению радиальной тракции и динамической компрессии дыхательных путей. ЖЕЛ может быть сохранной. Прогрессирование заболевания приводит к дальнейшему снижению экспираторного потока и гиперинфляции (увеличению ООЛ). Увеличение ООЛ сопровождается снижением ЖЕЛ. Для того, чтобы исключить смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения и документировать гиперинфляцию легких, необходимо провести бодиплетизмографическое исследование.
РЕСТРИКТИВНЫЕ ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ
При ограничении наполнения воздухом грудной клетки возникают рестриктивные вентиляционные нарушения, при которых ЖЕЛ снижена, экспираторный поток не изменен или незначительно снижен, МВЛ относительно сохранна.
В начале развития интерстициальных заболеваний легких, когда объем легких еще не снижен, скоростные показатели и отношение ОФВ<sub>1</sub>/ФЖЕЛ могут быть увеличены. Это является следствием того, что паренхима легких оказывает большее растягивающее действие на дыхательные пути: просвет бронхов увеличивается относительно объема легких. При прогрессировании заболевания происходит уменьшение воздушности легочной ткани. Это проявляется уменьшением ЖЕЛ, кривая поток - объем становится высокой и узкой.
Для подтверждения рестриктивных нарушений необходимо провести бодиплетизмографическое исследование.
ДИФФУЗИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕГКИХ
Тест исследования диффузионной способности легких (ДСЛ) наиболее часто используемый в клинической практике тест после спирометрии. В Европе ДСЛ называется еще фактором переноса или трансфер-фактором для окиси углерода, так как с помощью этого теста измеряют способность легких к переносу газа из вдыхаемого воздуха к эритроцитам, проходящим через легочные капилляры.
Важным этапом при переносе
Диффузионная способность легких (ДСЛ - D<sub>L</sub>), как процесс, обеспечивает перенос кислорода из альвеолярного газа в эритроцит. Количество переданного кислорода в значительной степени определяется тремя основными факторами. Первый фактор - площадь (А) альвеолярно-капиллярной мембраны, состоящей из альвеолярной и капиллярной стенок. Чем больше площадь, тем больше скорость переноса, и, соответственно, ДСЛ. Площадь зависит от числа капилляров, содержащих кровь в альвеолярной стенке. Второй фактор - толщина (T) мембраны. Чем толще мембрана, тем ниже ДСЛ. Третий фактор - движущее давление, то есть разница в напряжении кислорода между альвеолярным газом и венозной кровью (Po<sub>2</sub>). Напряжение кислорода в альвеолах выше, чем в деоксигенированной венозной крови легочной артерии. Чем больше эта разница (Po<sub>2</sub>), тем больше кислорода будет перемещаться. Взаимосвязь этих процессов можно выразить следующим образом:
path: pictures/formula.png
Соответствующие анатомические структуры и путь, который проходят молекулы кислорода, представлены на рис. 5-80. Кислород должен преодолеть альвеолярную и капиллярную стенки, плазму, мембрану эритроцита и лишь затем связаться с гемоглобином.
path: pictures/0580.png
Рис. 5-80. А - альвеолярно-капиллярная мембрана, через которую должен диффундировать кислород, чтобы попасть в кровь. Б - альвеолярная стенка, представленная в виде черного прямоугольника. Hb - гемоглобин.
Тест редко используется в рутинной амбулаторной практике из-за высокой стоимости оборудования, и так как само проведение теста требует более сложных навыков и опыта, чем спирометрия.
Стандарты и требования к аппаратуре, проведение тестов и расчет результатов были опубликованы Американским торакальным обществом (АТО) в 1987 г. и переработаны и дополнены в 1995 и 2005 гг. [89, 90].
ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ДСЛ
Существует целый ряд показаний к проведению теста, в то время как противопоказания и побочные эффекты отсутствуют. Однако в тех случаях, когда ЖЕЛ составляет менее 1,5 л большинство приборов не дают возможности измерить ДСЛ. Кроме того, для получения корректных данных кислородотерапия должна быть отменена по меньшей мере за 15 мин до теста и во время его проведения.
ДСЛ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Наиболее часто тест используется для дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции у настоящих или бывших курильщиков:
*ДСЛ представляется очень хорошим маркером степени выраженности анатомической эмфиземы у курильщиков с обструктивными вентиляционными проявлениями. Низкие показатели ДСЛ высоко коррелируют (r>0,85) с низкой средней плотностью легочной ткани на КТ легких и степенью анатомической эмфиземы [91, 92].
*Курильщики с проявлениями бронхиальной обструкции и нормальными показателями ДСЛ обычно имеют хронический обструктивный бронхит, но не эмфизему.
*Больные бронхиальной астмой с обструктивными нарушениями демонстрируют нормальные или повышенные показатели ДСЛ [93].
ДСЛ ПРИ РЕСТРИКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Другой областью применения исследования легочной диффузии является выявление преклинических интерстициальных поражений легких у пациентов с саркоидозом, аллергическим альвеолитом, радиационным поражением легких, поражением легких лекарственного происхождения (амиодарон, блеомицин, нитрофурантоин), после трансплантации легких или костного мозга [94 - 96], при ВИЧ-инфекции и др. [97, 98].