Руководство по репродукции и неонатологии собак и кошек
Шрифт:
6. Подкожный жир рассекают или частично иссекают, обнажая фасцию наружной косой мышцы живота.
7. Наружные, внутренние косые брюшные мышцы и поперечные мышцы живота разделяют послойно по ходу волокон.
8. Брюшную полость обычно вскрывают тупым способом при помощи атравматического пинцета.
9. Большой сальник отводят в краниальном направлении.
10. Осторожно перебирая внутрибрюшинные ткани в дорсальном направлении, находят ближайший рог матки или его широкую связку (некоторые хирурги предпочитают использовать крючок).
11. Потянув за рог матки, извлекают яичник и его подвешивающую связку.
12. Сосуды яичника лигируют, как описано для собак.
13. Широкую связку осторожно отделяют с обеих сторон; вероятность кровотечения незначительна.
14. Тело
15. Как правило, ограничиваются наложением одной лигатуры.
16. Матку отсекают как можно ближе к шейке.
17. Мышцы ушивают послойно или вместе; подкожную фасцию и кожу закрывают обычным способом.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями овариогистерэктомии являются:
• кровотечение;
• ятрогенные повреждения мочевого тракта;
• гранулема культи яичника/матки и образование свищей;
• пиометра культи матки;
• синдром сохранения ткани яичников;
• недержание мочи;
• увеличение веса/ожирение.
Наряду с перечисленными осложнениями возможны также осложнения, связанные с самой процедурой овариогистерэктомии, т. е. с хирургическими ранами брюшной стенки. Это могут быть гематомы, инфекции, расхождение швов, образование грыжи и реакция тканей на шовный материал. Подробное обсуждение таких хирургических осложнений читатель найдет в любом руководстве по общей хирургии.
Самой частой причиной послеоперационной смертности является кровотечение. Обычно оно связано с небрежным лигированием кровеносных сосудов яичников и матки, однако у отдельных особей может возникать в результате нарушения гемостаза в мелких сосудах широкой маточной связки. Геморрагию можно выявить визуально в ходе операции или о ней свидетельствует развитие гемоперитонеума в постоперационном периоде. Подозрение на постоперационное кровотечение должно вызвать затянувшееся по сравнению с нормой выздоровление пациентов. Клиническими признаками тяжелой геморрагии служат бледность слизистых, плохая наполняемость капилляров, слабый пульс, тахикардия, тахипноэ, гипотермия, напряжение мышц брюшной стенки и просачивание крови через рану. Для подтверждения диагноза проводят перитонеоцентез или перитонеальный лаваж. Во время активного кровотечения гематокрит перитонеального содержимого аналогичен таковому венозной крови.
Интраперитонеальное кровотечение не всегда поддается консервативному лечению. В сомнительных случаях рекомендуется хирургическое вмешательство после предварительной стабилизации пациента. Перед хирургическим вмешательством проводят инфузионную терапию с целью стабилизации гемодинамики.
Техника лапаротомии такая же, как при овариогистерэктомии, однако длину разреза увеличивают для того, чтобы иметь возможность тщательно осмотреть все участки лигирования. Кровь, скопившуюся в брюшной полости, удаляют отсосом. Нередко для осмотра связок яичника извлекают селезенку и тонкий кишечник. Извлеченные органы изолируют стерильными салфетками, смоченными физиологическим раствором.
Чтобы создать доступ к связке правого яичника, двенадцатиперстную кишку, которая расположена у правой брюшной стенки, отводят к левой брюшной стенке; при этом брыжейка двенадцатиперстной кишки как своего рода перегородка сдвигает и удерживает все содержимое брюшной полости, и связка правого яичника становится хорошо видна. После выполнения аналогичной процедуры с нисходящей частью ободочной кишки и ее брыжейкой (содержимое брюшной полости отводится к правой брюшной стенке) обнаруживают связку левого яичника.
Для доступа к культе матки извлекают мочевой пузырь и смешают его каудально. Чтобы проверить состояние сосудов культи матки, ее можно предварительно вывести вручную в каудальную часть брюшной полости. Обнаруженные участки сосудистого кровотечения дополнительно лигируют. В идеале для предотвращения смещения лигатуры следует накладывать сквозной шов. Кровотечение на других участках устраняют электрокоагуляцией или
К нечастому, но хорошо известному осложнению самой процедуры овариогистерэктомии относится лигирование проксимальной части одного из мочеточников вместе со связкой яичников либо дистальной части мочеточника вместе с культей матки. Если же произошло лигирование обоих мочеточников, то их обструкция приводит к анурии и постренальной азотемии. Вовлечение одного мочеточника отмечается чаще, но это одностороннее поражение выделительной системы компенсируется активностью контралатеральной почки и потому не имеет четких клинических проявлений. У животного могут наблюдаться изменения в поведении, вызванные, видимо, ощущением дискомфорта в брюшной полости, и возможно снижение объема отделяемой мочи. Со временем гидронефроз и давление мочи могут привести к нефромегалии пораженной почки. Это нарушение выявляют с помощью рентгенографии или УЗИ брюшной полости. В пораженной почке нередко развиваются абсцессы и некроз. Для обнаружения таких процессов проводят клинические анализы крови. К сожалению, в большинстве случаев к моменту постановки диагноза пораженная почка и мочеточник бывают серьезно повреждены, и лечение заключается в хирургическом удалении почки и мочеточника. Если нарушение выявлено вскоре после операции, лигатуру снимают, и функция почки восстанавливается. Однако резкое сужение мочеточника в поврежденном участке в дальнейшем может вызвать его обструкцию. Если произошло лигирование дистальной части мочеточника, то возможно образование мочеточнико-вагинального свища; в этом случае внезапно, спустя несколько дней после овариогистерэктомии, возникает недержание мочи. Для подтверждения диагноза можно прибегнуть к контрастной рентгенографии. Если диагноз установлен, свищ лигируют и проводят хирургическую реимплантацию мочеточника в мочевой пузырь.
При неполном удалении тканей матки у собак и кошек нередко возникает пиометра культи матки. Ее развитие обусловлено воздействием на ткани матки эндогенного или экзогенного прогестерона. Обычно источником прогестерона оказываются остатки ткани яичников либо прогестерон-содержащие препараты. Клинические проявления аналогичны симптомам «обычной» пиометры, за исключением того, что при пальпации не выявляется явного объемного образования в брюшной полости. На рентгенограмме плотная масса мягких тканей визуализируется между мочевым пузырем и нисходящей ободочной кишки. В сомнительных случаях диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Хирургическое лечение пиометры культи матки, как и обычной пиометры, требует предварительной стабилизации пациента. Операция заключается в удалении заполненного гноем остаточного тела матки, а также, если есть подозрение, что сохранилась ткань яичников, то в поиске и удалении этой ткани. Для того, чтобы избежать пиометры культи матки, необходимо в ходе овариогистерэктомии обеспечить полное иссечение матки и яичников. Следует учитывать, что технически эту задачу гораздо легче выполнить, если использовать не боковой доступ к брюшной полости, а лапаротомию по средней линии.
Такое осложнение, как гранулема культи связки яичников или матки, наблюдается при использовании нерассасывающегося шовного материала в сочетании со слабой хирургической техникой. Неудовлетворительная асептика и повреждение сосудов в остаточных тканях могут приводить к образованию абсцессов в участках лигирования. Абсцесс может оставаться в брюшной полости или же если источником проблемы является лигатура связки яичника, развивается свищевой ход, открывающийся обычно сбоку. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии и УЗИ. Контрастная рентгенография свищевого хода обычно позволяет выявить участок нагноения. Лечение заключается в стабилизации пациента с последующим хирургическим удалением нагноившихся лигатур. Все инфицированные и отмершие ткани (кроме жизненно важных) иссекают, после чего проводят их бактериологическое исследование, направленное на выявление культуры возбудителя и определение ее чувствительности к антибиотикам.