Руководство по системной поведенченской психотерапии
Шрифт:
В-четвертых, возможно формирование «детской» позиции, которая является своего рода переходной формой между «верхом» и «низом», своего рода «неваляшкой» с детским «верхом» и детским «низом». Поведение пациента в этом случае действительно весьма напоминает поведение ребенка: капризного, недовольного, с «ребячеством», специфическими реакциями агрессии, негативизма, позерства. Кроме того, при зачастую высоком уровне интеллекта такие пациенты искусно имитируют инфантильность, отказываются от рациональных и прагматичных поступков, возлагают всю ответственность за результаты лечения на врача (что, впрочем, часто предлагается в весьма завуалированных формах [491] ), упрямятся, упорствуют, настаивают на нелепых вещах. [492]
491
А.
492
Подобные случаи часто хорошо укладываются в предложенные З. Фрейдом схемы «орального» и «анального» типа. При этом, как правило, выявляются реально существующие «персонажи» в виде матери или отца пациента (пациентки), которым данное абсурдное поведение и предназначено; по сути, так пациент (пациентки) создает условия, при которых он оказывается защищенным от каких-либо воздействий со стороны указанных «персонажей» и всегда «выигрывает», но, разумеется, в ущерб для субъективного качества жизни.
Выявление всех этих и подобных им ролевых позиций, как правило, не составляет большого труда. Для точности диагностики следует сосредоточить внимание на «ситуации» возникновения симптома, времени суток и обстоятельствах, при которых он манифестирует. Иногда какой-то четкой зависимости подобного рода не прослеживается, однако всегда можно выявить фактическую цель, которая достигается пациентом (пациенткой) посредством этого симптома. Как правило, пациент не считает эту цель желаемой (аберрации «картины»), однако же, учитывая ту стеничность, с которой эта цель достигается, а также ряд других смежных обстоятельств, его несогласие может быть проигнорировано: желание «схемы» всегда значительней желаний «картины». Здесь также важно обратить внимание на поведение, роль и позицию партнера пациента. В целом же, при наличии определенного опыта психотерапевтической работы данный вопрос решается достаточно быстро.
Ситуация в диагностическом плане несколько осложняется, когда пациент не предлагает «очерченного симптома», когда его жалобы размыты и с некоторым упрощением могут быть выражены одним словом: «плохо» (здесь возможны дополнительные «очерченные» симптомы, которые, впрочем, не занимают лидирующего положения в «картине болезни», а располагаются на ярком фоне общего психологического «недомогания», это нетрудно заметить, поскольку пациент в таком случае быстро переходит с изложения своего симптома на вопросы социального и сексуального характера). За этим «плохо» могут скрываться самые разные по содержанию «проблемы», которые, впрочем, всячески сглаживаются аберрациями «картины». В этом случае психотерапевту следует, не заостряя внимание на симптоматике, достаточно быстро перейти к анализу состояния социальной и сексуальной функции в жизни пациента (пациентки).
При анализе состояния сексуальной функции существенна как количественная, так и качественная сторона вопроса. Отсутствие сексуальной жизни в течение длительного периода времени или ее нерегулярность, зависимость от множества других обстоятельств – все это само по себе увеличивает общий уровень тревожности, может приводить к депрессивным состояниям и апатии. С другой стороны, наличие сексуальной жизни еще не является поводом к тому, чтобы закрыть этот вопрос с диагностической точки зрения. Качество сексуальных отношений имеет первостепенное значение: если сексуальные отношения воспринимаются как досадная необходимость, обязанность, труд, то в этом случае ситуация должна однозначно трактоваться как психотравмирующая, поскольку вызывает как тревожные расстройства, так и агрессивное поведение (раздражительность, вспыльчивость, обидчивость), причем зачастую аутоагрессивное (навячивые мысли о самоубийстве, алкоголизация, использование разнообразных психостимуляторов, экстремальные виды деятельности и т. п.). И в том, и в другом случае либидо представляется ослабленным, хотя вынести заключение о его фактическом состоянии весьма затруднительно в связи с отсутствием соответствующих динамических стереотипов, обеспечивающих данное влечение.
При этом необходимо учитывать, что сексуальная жизнь может и наличествовать и оцениваться пациентом удовлетворительно (от «добротно» до «сносно»). Однако наличие указанной выше симптоматики не позволяет отнестись к подобным оценкам пациента серьезно, а диагностический процесс требует большой, хотя и мягкой настойчивости со стороны психотерапевта, поскольку проблемы в этой области у пациента, вероятно, все-таки имеют место, хотя
Указанная настойчивость психотерапевта должна проявляться в виде самого подробного сбора сексологического анамнеза. Здесь важны как детские сексуальные впечатления, так и все обстоятельства пубертата (сроки, обстановка в семье, в референтной группе и т. п.). Кроме того, конечно, играют роль первый сексуальный опыт, первые переживания сексуального характера после и в период пубертата, онанизм, влюбленности (ответные, безответные, платонические и т. п.), эпизоды насилия (принуждения), как психологического, так и физического, переживания сексуального характера, не связанные ситуативно с собственно сексуальными отношениями, врачебные манипуляции (осмотры, аборты и т. п.) и т. п.
Необходимо выяснить также такие моменты, как отношения с родителями, как данная тематика разрабатывалась в семье, насколько родители были пристрастны в вопросах полого созревания и образования пациента, отношения с братьями и сестрами, какого характера отношения были между родителями и т. п. Особое внимание уделяется тому, какие обстоятельства вызывают наибольшее сексуальное возбуждение у пациента, как строились любовные отношения, каково сексуальное поведение пациента в состоянии алкогольного опьянения. Выясняются сексуальные фантазии пациента, а также идеалистические представления пациента (как он представляет себе идеальные сексуальные и любовные отношения, идеальные образы мужчины и женщины, другие обстоятельства идеальных (желаемых) сексуальных отношений), пытался ли он их реализовывать или нет, какие препятствия возникли, что смутило, каковы были переживания после подобных сексуальных опытов. При анализе могут использовать-ся как фактические жизненные ситуации, так и сновидения.
Кроме того, конкретизируются отношения в браке (в браках), отношения с собственными детьми, внимание со стороны пациента к их сексуальному становлению. Выясняются и собственно сексологические константы: анатомические, физиологические, гормональные и т. п., кроме того, все это необходимо рассматривать в динамике, а не только по состоянию на настоящий момент.
В процессе этого анализа, как правило, выясняются позиции («верх-низ»), занимавшиеся когда-либо и занимаемые теперь пациентом, выясняется также и то, какие позиции («верх-низ») приводили к наибольшему сексуальному возбуждению, когда возникало чувство стыда, смущения и неловкости за свои чувства и ощущения, с чем в области собственных влечений и пристрастий приходилось бороться и насколько успешно, какую линию сексуального поведения пациент пытался сознательно и целенаправленно формировать.
Если и этот анализ не дает очевидных положительных результатов, следует перейти к рассмотрению вопросов социального статуса пациента. Прежде всего уточняется, насколько пациент удовлетворен или не удовлетворен своим социальным статусом, отвечает ли последний его способностям, ожиданиям, статусу жены (мужа), родителей, детей, родственников, друзей и знакомых. Вся эта информация особенно значима, если в жизни пациента происходили значительные изменения, то, что называется «взлетами» и «падениями», а также в тех случаях, когда пациент очевидно эмоционально включается при указанных сопоставлениях.
При анализе социального статуса, кроме прочего, необходимо учесть и то, какие именно системы отношений беспокоят пациента более остальных. Социальный статус может рассматриваться в «узком кругу», то есть это семья, включая супруга (супругу), родителей и детей. Далее – «круг» друзей и знакомых и, наконец, собственно профессиональный «круг». Так, например, симптом «соматического недомогания» может появиться у пациента, который пережил понижение по службе, не оправдал чьих-то ожиданий и т. п., в этом случае «болезнь» служит своего рода индульгенцией, попыткой сгладить возникшую позицию «низа» («это не я виноват, а моя болезнь») или даже восстановить позицию утраченного «верха» («это не я проиграл, но вы меня до этого довели»). Во внутрисемейных отношениях подобные ссылки на свое «соматическое недомогание» позволяют избавиться от осуждения родителей, «сохранить лицо» в глазах детей или не уронить своей «мужественности» (мужской роли) в том случае, когда, например, жена зарабатывает больше, если подобные обстоятельства вызывают посредством аберраций «картины» значимый личностный дискомфорт пациента. Кроме того, этот симптом может послужить привлечению внимания, заботы, защиты («я больной, я нуждаюсь в вашем сострадании» и т. п.). Во всех приведенных примерах мы наблюдаем «мужской протест женскими средствами» (А. Адлер), то есть попытки сохранить позицию «верха» и при этом получить все преимущества «низа» (защищенность, заботу, внимание и т. п.).