Руководство по системной поведенченской психотерапии

Курпатов Андрей Владимирович

Соответственно, сначала психотерапевт смещает акцент с «жизненных обстоятельств» на систему психологических реакций пациента (по сути, речь идет о «жалобах» на психическое состояние). А далее – с психологических реакций пациента на саму логику его поведения (рассматриваются ракурсы и аспекты поведения, а также особенности работы «тенденции выживания» в психическом пациента).

Необходимо иметь в виду, что тот или иной ракурс поведения в каждой конкретной ситуации занимает свое место (по значению). Иногда перед нами просто дезадаптивные динамические стереотипы, иногда острые и болезненные патологические доминанты, организующие «под себя» всю жизнь пациента. Иногда первостепенное

значение приобретают оценка и переозначивание внешних и внутренних условий жизни пациента, иногда – требуется серьезная работа с конфликтными отношениями внутри «тенденции выживания». А в ряде случаев сама технология «поведения в отношении поведения» является для пациента искомой целью, и поэтому акцент смещается именно в эту плоскость – мы улучшаем качество жизни за счет освоения способов влияния на собственное поведение (мышление, эмоциональные реакции и т. д.).

Б. Основные варианты структуры курса

1) Если дезадаптация вызвана отсутствием необходимых стереотипов поведения, а часто банальным информационным дефицитом, отсутствием необходимых социальных навыков и представлений у практически здорового человека, то работа концентрируется на формировании адекватных представлений человека о ситуации, а также необходимых поведенческих стереотипов.

Так, например, часто за рекомендациями обращаются родственники душевнобольных людей или родители детей, находящихся в пубертатном периоде. В этом случае психотерапевт выступает в качестве эксперта, информирующего клиента об особенностях, динамике и возможных вариантах развития ситуации и рациональных стратегиях поведения.

Иногда информационная помощь требуется пациентам, испытывающим трудности в понимании мотивов и психологических механизмов поведения окружающих людей (чаще всего противоположного пола, но это могут быть и родственники, и сотрудники). В таком случае психотерапевт излагает для пациента необходимые психологические концепты и интерпретирует в соответствии с ними текущую социальную ситуацию.

Пациент, таким образом, получает недостающие элементы «картины», позволяющие адекватно реагировать на происходящее. Разумеется, в ходе таких психотерапевтических вмешательств необходима также и дискредитация имеющихся неадекватных представлений пациента об определенном сегменте реальности.

В этих случаях психотерапевтический курс состоит из 2–3 занятий.

2) Если дезадаптация вызвана нарушением существующих динамических стереотипов человека под действием тех или иных внешних факторов (например, развод, гибель близкого, уход из семьи взрослого ребенка, изменение места работы или жительства), необходимо правильно обозначить проблему (переозначивание) и сформировать новые стереотипы поведения в соответствии с изменившимися условиями жизни.

В данном случае речь идет о пациенте, который приходит на консультацию в начале дезадаптационного процесса, когда его неэффективные адаптационные стратегии в отношении изменившихся условий жизни еще не успели привести к серьезным клиническим проявлениям. Здесь предметом обращения являются не «симптомы», а индивидуально-стрессовая ситуация, то есть внешние условия, нарушающие существующие динамические стереотипы либо противоречащие или блокирующие реализацию определенных потребностей, составляющих содержательную часть «тенденции выживания».

Как вариант может иметь место ситуация, при которой у пациента уже отмечаются клинически выраженные симптомы, но из-за особенностей личности (например, сильная экстравертность, внешний локус контроля) пациент, тем не

менее центрирован на «психотравмирующей ситуации» либо и на «симптомах», и на «ситуации». При этом пациент ожидает от психотерапевта помощи, необходимой для адекватного понимания и «правильных» действий в данных жизненных обстоятельствах.

В этих случаях первая часть психотерапевтического курса должна быть посвящена не конкретным психическим механизмам и техникам воздействия на них, а анализу индивидуально-стрессовых условий и возможных стратегий поведения. И уже после этого необходимо предпринимать меры по формированию новых поведенческих стереотипов, а также модифицировать работу «тенденции выживания», с тем чтобы ее силы были направлены на изменение собственного поведения, а не на попытки контролировать внешнюю среду.

При изменении внешних условий (например, развод, увольнение с работы, смерть кого-то из близких, уход взрослых детей из семьи) происходит нарушение динамических стереотипов, что приводит к появлению тревоги и субъективно выраженного желания вернуть ситуацию в исходное состояние или установить некий статус-кво. В таком наиболее часто встречающемся варианте дезадаптации пациенты чаще всего неосознанно выбирают стратегию, направленную на восстановление и поддержание «устаревшего» динамического стереотипа путем попыток восстановить прежнюю конфигурацию внешних факторов (вернуть супруга в семью, удержать детей и т. д.). Обычно это просто невозможно по объективным причинам, хотя пациент и пытается это отрицать, находясь под действием специфической скотомы.

Соответственно, психотерапевтическая тактика должна заключаться в демонстрации пациенту неадекватности и непродуктивности выбранной им линии поведения и необходимости смены данной стратегии на выработку новых динамических стереотипов, соответствующих изменившимся внешним условиям. Когда пациент осознанно принимает такую стратегию приспособления к неизменяемым условиям реальности, у психотерапевта появляется возможность перейти к основной части психотерапевтического курса, направленной на необходимую модификацию психических механизмов.

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-14 занятий.

3) Если дезадаптация является «системной ошибкой» вследствие большего числа дезадаптивных стратегий, то работа строится на четком выявлении особенностей работы «тенденции выживания».

Как правило, такие пациенты обращаются с жалобами на неспособность функционировать в определенных обстоятельствах (например, выраженный стресс во время сдачи экзаменов, неспособность формирования гармоничных отношений в паре или в рабочем коллективе и т. п.). В данном случае психотерапевт выясняет потребности пациента – его ожидания, представления, ощущения и т. д. – и вместе с пациентом находит возможность осуществлять деятельность, внутренне обходя проблемные зоны (например, экзамен не воспринимается как соревнование, к партнеру не предъявляются невыполнимые требования, работа – это только способ заработка, но не место, где человек самоутверждается и т. д.).

Часто пациенты с подобными проблемами обращаются за помощью к психотерапевту уже в состоянии клинически выраженной неврастении. Длительное столкновение со стрессовыми факторами (отношения в семье) или большая субъективная значимость задачи (экзамены, работа), а также неконструктивное функционирование в этих сферах (внутреннее недовольство, сопротивление, конфликты) приводят к формированию стойкой патологической доминанты. Соответственно, психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на заметное снижение психопатологической симптоматики.