Руководство по системной поведенченской психотерапии
Шрифт:
Однако проблема не просто в том, что у человека сформировались неправильные стереотипы поведения в соответствующих ситуациях, а в том, что он, в силу организации своего иерархического или полового инстинкта, превращает любую ситуацию – в ситуацию борьбы за власть, испытывает психологические переживания, связанные с сексуальной сферой и т. д.
Поэтому задача психотерапевта – не только изменить поведенческие стереотипы пациента, но и дать ему правильное понимание его собственной природы и особенностей. Психотерапевт объясняет пациенту, какого рода задачи на самом деле решает данный человек в ситуациях, которые изначально носят совершенно другой характер и должны использоваться им для других
По сути дела, психотерапевт учит пациента жить с его особенностями. Например, при жалобах на неврастению, вызванную болезненным восприятием своего чрезмерного травматизма (связанного со сниженным болевым порогом вследствие слабости индивидуального инстинкта самосохранения), психотерапевт не только занимается терапией неврастенических проявлений у пациента, но и учит его правильно вести себя в ситуациях, сопряженных с возможным риском травматизма (видеть эти ситуации, оценивать их как опасные и действовать соответственно).
Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-10 занятий.
4) Если дезадаптация вызвана «хроническими стрессом» (длительная фрустрация значимых потребностей или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам), терапия, в первую очередь, должна быть направлена на коррекцию психоэмоционального состояния человека (устранение тревожных, депрессивных и др. синдромов).
Зачастую в таких случаях возникает необходимость содействовать пациенту в процессе принятия им каких-то значимых решений, связанных с изменением его семейного статуса или места работы. Разумеется, врач не может инициировать подобные решения, но если они пациентом приняты, то он должен оказать психологическую помощь при их реализации.
Таким образом, после редукции состояний, которые можно было бы назвать «жалобами» пациента, встает задача не только выработки новых стереотипов поведения, но и задача своего рода психологической поддержки пациента со стороны психотерапевта. Если пациент все-таки решается на какие-то существенные изменения своего жизненного сценария, он переживает серьезный стресс (даже несмотря на то, что по итогу реализации этих решений они должны улучшить его ситуацию), а поэтому у него возникают различные дополнительные симптомы, а также амбивалетность, «метания», в процессе которых психотерапевт должен оказывать адекватную консультативную деятельность, призванную помочь человеку справиться с его парадоксальными реакциями.
5) Если дезадаптация формировалась по «классической схеме невроза», то очень важно соблюдать определенную последовательность психотерапевтической работы.
Сначала должна быть редуцирована невротическая симптоматика (если речь идет о классическом «симптоме» невроза), с тем чтобы пациент понял, что его состояния есть его поведение, и только, а затем уже психотерапевт совместно с пациентом задается вопросом: зачем психике понадобилось создавать такой симптом? То есть, грубо говоря, какие задачи решает психика пациента с помощью этого симптома? Речь идет не о «вторичной выгоде», которая является просто своего рода подкреплением дезадаптивного поведения пациента, а о тех факторах, которые в принципе лежат в основе этого дисбаланса системы и связаны, в первую очередь, с конфликтами «картины» и «схемы», которые вызваны противоречиями, возникающими между составляющими целостной «тенденции выживания». Впрочем, психотерапевт к этому моменту уже знает ответ на данный вопрос, но пациент должен пройти этот путь самостоятельно. Психотерапевт только содействует, подсказывает, объясняет. В данном случае значительную роль в процессе переозначивания элементов «картины» (для
Принципиальная же схема такого вида дезадаптации состоит в следующем: существующие динамические стереотипы в какой-то момент времени начинают значимо блокировать реализацию потребностей по одной из ветвей «тенденции выживания» либо не позволяют, в силу собственной инерции, изменить внешние условия существования для реализации тех же самых частей инстинкта самосохранения.
Это прежде всего ситуации, когда пациент длительно живет в субъективно неудовлетворительных условиях, имея при этом объективную возможность их изменить (жизнь с сексуально или эмоционально не удовлетворяющим супругом, жизнь с пьющим супругом, наличие длительного социального конфликта и т. д.). Обычно пациенты в таких обстоятельствах пытаются, сохраняя существующие стереотипы поведения и, соответственно, ключевые внешние условия, добиться удовлетворения заблокированной части инстинкта самосохранения, что бывает просто принципиально невозможно.
Поэтому значительная часть психотерапевтического курса для таких пациентов должна быть посвящена аргументированной дискредитации подобной поведенческой стратегии и выработке линии поведения, направленной на изменение существующих внешних условий, либо на перестройку существующих стереотипов поведения, что должно привести к реализации заблокированных частей инстинкта самосохранения.
Здесь психотерапевтический курс может состоять из 10–15 занятий.
В любом случае вне зависимости от варианта дезадаптации одной из важнейших задач психотерапевтического курса является задача овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, то есть установление таких сложных динамических стереотипов, которые позволят не только адаптироваться к текущей ситуации, но и сохранять адаптированность при изменении условий существования.
Эта цель редко бывает озвучена при обращении к психотерапевту, но обязательно должна быть поставлена врачом. Репрезентировать ее пациенту можно как «научение техникам, которые в дальнейшем позволят избежать возникновения внутренних проблем и возобновления невроза, а также помогут эффективно справляться с различными жизненными трудностями».
Достижение этой задачи может быть проверено только при катамнестическом наблюдении, что редко возможно в реальности, либо при наблюдении за пациентом в ходе поддерживающей психотерапии.
3. Формы психотерапевтических курсов
Курс психотерапевтических занятий может проводиться в индивидуальной или в групповой форме, возможны и их комбинации. При этом «вводное занятие» обязательно как для индивидуального психотерапевтического курса, так и в том случае, если последующая психотерапия будет проводиться в групповой форме. Только в случае последующего индивидуального курса психотерапевтом совместно с пациентом составляется индивидуальный план работы, а в случае группового курса психотерапевт дает пациенту указания и инструкции, как ему транслировать темы групповых занятий для личных целей.
Разумеется, индивидуальный курс является предпочтительным, однако загруженность психотерапевта не всегда позволяет ему заниматься с каждым пациентом отдельно. Впрочем, у группового курса есть и свои достоинства, и одним из главных является акцент на принципе «поведение в отношении поведения». Поскольку на группе обсуждаются одни и те же психические механизмы, но ситуации рассматриваются разные, слова психотерапевта о том, что психика функционирует по единым законам и, следовательно, может быть управляемой, приобретают особенный вес.