Руководство по системной поведенченской психотерапии

Курпатов Андрей Владимирович

В самостоятельную работу пациента входит изменение означающих: то, что казалось незыблемым, означается как «возможное, но не обязательное»; то, что «было им», означается как «то, что было его поведением»; то, как он ведет себя теперь, означается как «то, что выбрано им в качестве возможного “способа”».

Для облегчения этой части самостоятельной работы пациенту предписывается заполнять следующую таблицу.

В первых двух столбцах таблицы указывается,

о чем пациент думал, как он оценивал обстоятельства, какую позицию он занял, чего он пытался добиться и что из этого вышло. Во вторую часть таблицы заносятся характеристики нового стереотипа поведения, если в ситуации пациент использовал прежний, дезадаптивный; или же прежний, если в представляемой ситуации использовался новый, адаптивный стереотип поведения.

Данные таблицы, представленные пациентом, обсуждаются с психотерапевтом на занятии. Если возникли трудности с новым стереотипом поведения, то или обсуждаются допущенные неточности, или рассматриваются другие возможности.

Дополнение

1) «Прямое переименование» – техника, хорошо дополняющая стандартную процедуру переозначивания. Используяэту технику, психотерапевт в ходе беседы настойчиво и аргументированно предлагает пациенту прекратить использовать устоявшиеся и ставшие частью динамического стереотипа наименования проблемных элементов психотравмирующей ситуации (например, в случае развода – «мой муж», «эта дрянь – его любовница», «крах семьи», «развод»). Вместо этих конкретных выражений пациенту предлагается использовать во внешней и внутренней речи другие, придуманные психотерапевтом нейтральные наименования (в данном примере – «бывший супруг», «гражданка», «изменение семейного положения», «новый жизненный этап»). Как только пациент начинает осваиваться с этим новым словоупотреблением, ему предлагается самому придумать такие названия для отдельных людей, участвующих в конфликте, которые были бы смешными или хотя бы полушутливыми и нейтральными или даже позитивными для ситуации в целом. В дальнейшем пациенту предлагается следить за собственной внешней и внутренней речью и употреблять только новые означающие.

В краткосрочной позитивной психотерапии используются техники, связанные с данным психическим механизмом, и прежде всего это техника «Проблема как друг (как учитель)». Осуществляя эту технику, психотерапевт обращает внимание пациента на то, что эта проблема, не только принесла ему немалые страдания, но и в чем-то помогла, а так же на то, что проблемы могут быть полезны, уча нас чему-то ценному или облегчая решение других задач. Обычно техника завершается придумыванием «хороших наименований» для проблемы.

Позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану на первом этапе терапевтической интервенции предлагает обязательный шаг – «позитивное толкование болезни». Автор этого направления даже предлагает набор готовых позитивных трактовок для различных невротических и психосоматических состояний⁶³⁸.

2) «Перефокусировка» – еще одна психотерапевтическая техника с механизмом переозначивания. Применяется эта вариация прежде всего к процессу восприятия пациентом собственных невротических симптомов и особенностей психотравмирующих ситуаций.

На первом этапе психотерапевт собирает информацию о том, какие именно аспекты ситуации или собственного самочувствия пациент апперцепциирует как «проблему» и психические репрезентации которых являются частью сложившегося дезадаптивного стереотипа, влияющего и на другие психические процессы.

На втором этапе психотерапевт аргументированно и эмоционально дезавуирует такое «проблемное» восприятие пациентом данных ситуаций и симптомов, создавая соответствующие «модули» в «картине» и «базисы»

«схемы». При этом то, что воспринималось пациентом как «проблема», означивается как «неопасное», «неглавное», «даже второстепенное обстоятельство», являющееся «только следствием истинных причин дискомфорта». Также постоянно озвучивается факт непродуктивности фиксации внимания и усилий на борьбе с тем, что было означено пациентом как «проблема».

На третьем этапе психотерапевт неожиданно для пациента должен перевести его фокус внимания на восприятие того, что является «настоящей проблемой» и «главной причиной переживаний». В качестве «настоящей проблемы» психотерапевт представляет пациенту один или несколько дезадаптивных динамических стереотипов, но относящихся к другому аспекту поведения или проявляющихся в другой жизненной сфере.

При этом желательно, чтобы это были, во-первых, действительно значимые «первичные сбои», то есть дезадаптивные стереотипы, формирование которых и повлекло за собой всю дальнейшую последовательность внутрипсихических нарушений. Во-вторых, это должны быть стереотипы, редукция которых может быть осуществлена самим пациентом вне зависимости от социальных обстоятельств. Наконец, часто действительной «проблемой» пациента является его фиксация на «проблеме», которую он считал прежде первостепенной: «Беда не в том, что ваш муж ушел, беда в том, что вы внутренне не хотите его отпустить и изводите себя. В этом проблема! Сейчас надо помогать себе, а не пытаться вернуть мужа в несуществующие отношения».

Означив «проблемные» динамические стереотипы, психотерапевт аргументированно объясняет пациенту, через какую последовательность психических процессов они приводят к общей дезадаптации и субъективному страданию.

Такой подход является вполне оправданным, так как фиксация пациента на отдельных невротических симптомах обычно приводит только к нарастанию внутреннего напряжения и образованию «порочных кругов», поддерживающих тревогу. Восприятие же внешней психотравмирующей ситуации (которая обычно находится вне сферы контроля пациента) как основной проблемы человека приводит к формированию у него длительно существующей непродуктивной доминанты, направленной на прямую борьбу с неизменными в этом случае условиями существования.

Грамотное проведение этой техники позволяет добиться того, что вся «энергия» существующей доминанты переключается на редукцию ключевых дезадаптивных стереотипов, для чего в «картине» пациента психотерапевт и формирует соответствующие процессуальные «модули», включающие в себя план конкретных лечебных мероприятий, что и является четвертым, завершающим этапом проведения этой техники. При этом важно понимать, что «Перефокусировка» в СПП является только способом снизить интенсивность существующей патологической доминанты и изменить апперцептивный процесс таким образом, чтобы перенаправить активность пациента в конструктивное русло. Но собственно для редукции дезадаптивных стереотипов должны применяться другие специфические техники.

Этот психологический механизм вольно или невольно используют почти все психотерапевтические направления. Так, психотерапевты, работающие в психоаналитической парадигме, пытаются любую невротическую симптоматику дезавуировать, формируя у пациента доминанту, связанную с реальными или мнимыми ранними переживаниями сексуального характера и отношениями пациентов с родителями в детском возрасте.

Менее ортодоксальные психодинамические психотерапевты могут переозначивать происходящее с пациентом как «невротический конфликт» в какой-то жизненной сфере (например, профессиональной или семейной) и настаивать на том, что только полное осознание и преодоление этого «конфликта», то есть изменение, казалось бы, не связанных напрямую с «проблемой» динамических стереотипов поведения, может привести к исчезновению невротической симптоматики.