Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности
Шрифт:
И наоборот, инвалидирующая семья создаёт проблемную среду для ребёнка. Члены инвалидирующей семьи неадекватно реагируют на выражение ребёнком собственных предпочтений, мыслей и эмоций: либо игнорируют эти коммуникативные сигналы, либо реакция носит более радикальный характер, чем в более восприимчивом и валидирующем социальном окружении. Это приводит к дальнейшему расхождению личного опыта эмоционально уязвимого ребёнка и нормативного опыта, который одобряется и поддерживается социальным окружением. Особенности научения, ответственного за многие поведенческие проблемы индивидов с ПРЛ, обусловлены нарастающими противоречиями между личным опытом ребёнка, с одной стороны, и особенностями реагирования и описания опыта другими членами социального окружения — с другой стороны.
Помимо неспособности к оптимальному реагированию на этапе раннего развития ребёнка, инвалидирующее окружение характеризуется универсальными требованиями
Инвалидирующее окружение способствует эмоциональной дисрегуляции, поскольку не может научить ребёнка выявлять и модулировать возбуждение, переносить дистресс или доверять собственным эмоциональным реакциям — как правомерным интерпретациям событий. Такая среда, кроме того, активно обучает ребёнка инвалидации собственного опыта: окружение заставляет ребёнка отыскивать в среде сигналы, нормирующие его чувства и действия. Преуменьшение сложности разрешения жизненных проблем со стороны членов окружения ведёт к тому, что среда не может научить ребёнка установлению реалистичных целей. Более того, наказание проявлений отрицательных эмоций и неадекватное подкрепление эмоциональных коммуникативных сигналов (только после выплеска ребёнком эмоций) ведёт к тому, что в инвалидирующем окружении формируется специфический стиль эмоционального выражения — резкие колебания от радикального торможения до радикального растормаживания. Другими словами, типичная реакция инвалидирующей семьи на эмоции ребёнка расстраивает коммуникативную функцию нормальных эмоций.
Эмоциональная инвалидация (особенно отрицательных эмоций) как стиль взаимодействия характерна для обществ, поощряющих индивидуализм — в том числе индивидуальный самоконтроль и индивидуальное достижение целей. Эмоциональная инвалидация, таким образом, очень характерна для западной культуры в целом. Конечно же, некоторая степень инвалидации при воспитании ребёнка просто необходима — для обучения самоконтролю. Невозможно позитивно реагировать на все коммуникативные проявления эмоций, предпочтений или представлений ребёнка. Возбудимый ребёнок, которому трудно контролировать своё эмоциональное поведение, требует от окружения (особенно родителей, но также друзей и учителей) максимальных усилий для внешнего контроля эмоциональности. Инвалидация в этом случае может быть вполне эффективным средством временного торможения выражения эмоций. Однако инвалидирующее окружение оказывает разное воздействие на разных детей. Стратегии эмоционального контроля, применяющиеся в инвалидирующих семьях, могут не оказывать значительного негативного воздействия или даже быть полезными, если дети обладают необходимыми психологическими навыками, позволяющими им эффективно регулировать свои эмоции. Однако предполагается, что стратегии эмоционального контроля оказывают разрушительное воздействие на эмоционально уязвимого ребёнка. Именно такое взаимодействие биологических и средовых факторов считается причиной возникновения ПРЛ.
Такая транзактная модель пограничного развития ни в коей мере не может нивелировать роль негативной среды как фактора этиологии ПРЛ. Одна из разновидностей самого сильного травматического опыта — опыт жертвы сексуального насилия, пережитого в раннем возрасте. Исследователи установили, что до 75% индивидов с ПРЛ стали жертвами сексуального насилия в детстве. Именно этот опыт, по–видимому, отличает индивидов с ПРЛ от других категорий пациентов. Исследования дают убедительные доказательства того, что опыт жертв сексуального насилия в раннем возрасте выступает важным фактором развития ПРЛ. Неясно, однако, сам ли по себе травматический опыт сексуального насилия способствует развитию пограничного расстройства или же такое насилие и развитие расстройства выступают результатами чрезвычайной семейной дисфункции и инвалидации. Иными словами, как история виктимизации[5], так и проблемы эмоциональной регуляции могут возникать из одного и того же комплекса обстоятельств развития. Тем не менее высокий процент жертв сексуального насилия среди индивидов с ПРЛ указывает на то, что этот травматический опыт может играть важную
Патогенез эмоциональной дисрегуляции
Р. Маккоби (Maccoby, 1980) утверждает, что сдерживание действия выступает основой организации любого поведения. Развитие репертуара навыков саморегуляции, особенно способности сдерживать и контролировать аффект, составляет один из важнейших аспектов развития ребёнка. Способность регулировать переживания и выражение эмоций крайне важна, поскольку отсутствие таковой приводит к расстройству поведения, особенно целенаправленного, а также прочих видов просоциального поведения. Сильные эмоции реорганизуют или переориентируют поведение. Они подготавливают индивидов к таким действиям, которые соперничают с не зависящим или менее зависящим от эмоций поведенческим репертуаром.
Поведенческие характеристики индивидов с ПРЛ могут быть объяснены как последствия эмоциональной дисрегуляции и неадаптивных стратегий эмоциональной регуляции. Импульсивное поведение, особенно парасуицид, можно осмыслить как неадаптивные, но высокоэффективные стратегии эмоциональной регуляции. Например, передозировка обычно вызывает длительный сон, который в свою очередь снижает восприимчивость к эмоциональной дисрегуляции. Хотя не выяснено, почему членовредительство обладает свойством регуляции аффекта, индивиды с ПРЛ часто сообщают о значительном снижении тревоги и других интенсивных отрицательных эмоциональных состояний после актов членовредительства. Кроме того, суицидальное поведение — весьма действенное средство, обеспечивающее индивиду с ПРЛ помощь со стороны окружения, которая позволяет эффективно избегать или изменять вызывающие эмоциональную боль ситуации. Например, суицидальное поведение обычно выступает самым эффективным способом добиться психиатрической госпитализации для непсихотических индивидов. Наконец, парасуицидальные действия (и их последствия, если они происходят публично) могут ослабить болезненные эмоции, исполняя роль сильного отвлекающего фактора.
Неспособность регулировать эмоциональное возбуждение также препятствует развитию и сохранению чувства “Я”. Обычно чувство “Я” формируется на основе самонаблюдения и наблюдений индивида за реакциями других людей на свои действия. Эмоциональная последовательность и предсказуемость — в различное время, в ситуациях разного типа — выступают необходимыми условиями формирования идентичности. Непредсказуемая эмоциональная лабильность приводит к непрогнозируемому поведению и когнитивной непоследовательности и в конце концов препятствует становлению идентичности. Тенденция индивидов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать эмоциональные реакции также может способствовать отсутствию выраженного чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, и это ещё больше способствует неадекватному чувству “Я” или полному отсутствию такового. Подобным образом, если восприятие событий индивидом никогда не бывает “правильным” или его “правильность” не поддаётся прогнозированию — типичная ситуация в инвалидирующей среде, — у индивида может развиться чрезмерная зависимость от окружения.
Эффективные межличностные отношения зависят как от стабильного чувства “Я”, так и от способности к непосредственному, естественному выражению эмоций. Кроме того, успешные отношения требуют способности к адекватной саморегуляции эмоций, а также к перенесению эмоционально болезненных раздражителей. Трудности эмоциональной регуляции препятствуют становлению и поддержанию как стабильного чувства “Я”, так и нормального выражения эмоций. Понятно, почему у индивидов с ПРЛ, не обладающих упомянутыми выше способностями, отношения носят хаотический характер. Трудности контроля импульсивного поведения и выражение чрезвычайно болезненных эмоций, испытываемых такими индивидами, наносят большой ущерб различным аспектам их отношений; сохранению стабильных отношений особенно мешают проблемы с гневом и его выражением.
Терапевтическая программа
ДПТ применяет широкий спектр когнитивных и поведенческих терапевтических стратегий для решения проблем с ПРЛ, в том числе суицидального поведения. Как и стандартные программы когнитивно–поведенческой терапии, ДПТ подчёркивает необходимость постоянной оценки наблюдаемого поведения и сбора значимых данных; ясного и точного определения объектов терапии; а также отношений сотрудничества между терапевтом и клиентом, включая надлежащее ориентирование клиента на терапию и взаимные обязательства по достижению терапевтических целей. Многие составляющие ДПТ — решение проблем, экспозиция, тренинг навыков, причинно–следственное управление, когнитивная модификация — уже давно широко используются в когнитивной и поведенческой терапии.