Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Лайнен Марша М.

Стиль ДПТ представляет собой сочетание серьёзных, несколько негативных, а иногда и шокирующих установок терапевта относительно парасуицидального и других видов дисфункционального поведения клиента (в прошлом и настоящем) в сочетании с душевным теплом, гибкостью, отзывчивостью и стратегическим самораскрытием. Ориентация ДПТ на рефрейминг суицидального и другого дисфункционального поведения клиента как выученного поведенческого репертуара решения проблем, а также направленность терапии на активные методы разрешения проблем уравновешивается акцентом на валидации эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций в том виде, в котором они существуют в данный момент. Ориентация на решение проблем требует от терапевта систематической работы с проблемным поведением клиента (как на психотерапевтических сеансах, так и в промежутках между ними) и проблемными терапевтическими ситуациями, в том числе проведения поведенческого анализа в сотрудничестве с клиентом, формулирования гипотез относительно возможных переменных, обусловливающих

данную проблему, выработки возможных изменений (поведенческих решений), а также испытания и оценки этих способов решения.

Причинно–следственные факторы, действующие в терапевтической среде, требуют от специалиста особого внимания к взаимному влиянию терапевта и клиента. Хотя в качестве средств влияния на поведение клиента подчёркиваются прежде всего естественные причинно–следственные факторы, терапевту не запрещено пользоваться искусственными факторами подкрепления, а также негативными причинно–следственными факторами — когда поведение клиента может привести к летальному исходу или же требуемого поведения трудно добиться в обычных терапевтических условиях. Одно из направлений, которому в ДПТ уделяется постоянное внимание, — тенденция индивидов с ПРЛ активно избегать угрожающих ситуаций. Применяется и поощряется предъявление вызывающих страх раздражителей — как на психотерапевтических сеансах, так и в повседневной жизни. Когнитивная модификация не столь подчёркнута и носит менее систематический характер, чем в традиционной когнитивной терапии, но, тем не менее, рассматривается как важная составляющая поведенческого анализа и обеспечения изменений.

Акцент на валидации мыслей, чувств и действий клиента требует от терапевта поиска того зерна истины или мудрости, которое содержится в любой реакции клиента, и сообщения этой истины клиенту. В основе терапии лежит вера в стремление клиента к личностному росту и развитию, а также в присущую каждому клиенту способность к изменению. Валидация, кроме того, подразумевает частое признание того ощущения эмоциональной безысходности, которое испытывает клиент, и сочувственное отношение к нему со стороны терапевта. Терапия в целом подчёркивает создание и поддержание позитивных межличностных отношений сотрудничества между клиентом и терапевтом. Основное отличие терапевтических отношений состоит в том, что терапевт выступает в роли консультанта клиента, а не консультанта других индивидов. Терапевт всё время на стороне своих клиентов.

Модификации когнитивной и поведенческой терапии для лечения индивидов с ПРЛ

Стандартная когнитивная и поведенческая терапия была разработана для лечения индивидов, не страдающих серьёзными расстройствами личности. Однако позже эти виды терапии всё шире стали использоваться применительно к индивидам с расстройствами личности, в том числе ПРЛ. Использование когнитивно–поведенческой терапии для лечения индивидов с ПРЛ потребовало некоторого смещения акцентов и расширения теоретического базиса. В ДПТ подчёркиваются четыре сферы, которым — хотя они и не представляют собой ничего принципиально нового — уделялось гораздо меньше внимания в традиционной когнитивно–поведенческой терапии: 1) акцент на принятии и валидации поведения в том виде, в котором оно существует в данный момент; 2) акцент на решении проблемы препятствующего терапии поведения как клиента, так и терапевта; 3) акцент на терапевтических отношениях как ключевом аспекте лечения; 4) акцент на диалектических процессах. Во–первых, ДПТ подчёркивает необходимость принятия существующего поведения и действительности в большей степени, чем большинство других форм когнитивной и поведенческой терапии. Фактически, стандартная когнитивно–поведенческая терапия может быть определена как технология изменения. Она заимствует многие техники из области научения, т. е. освоения поведенческих изменений через опыт. ДПТ, наоборот, подчёркивает важность равновесия технологии изменения и технологии принятия. Хотя принятие клиентов такими, какие они есть, существенно важно для любой эффективной терапевтической программы, ДПТ на шаг опережает стандартную когнитивно–поведенческую терапию, подчёркивая необходимость обучения клиентов полностью принимать себя и свой мир такими, какие они в настоящий момент. Требуемое принятие носит радикальный и самодостаточный характер и не используется как средство достижения изменений. Ориентация на принятие в ДПТ — результат интеграции восточных психологических и духовных практик (в основном практики дзэн) и западных подходов к терапии.

Акцент ДПТ на препятствующем терапии поведении больше напоминает психодинамическую ориентацию на трансферное и контртрансферное поведение, чем какой–либо аспект стандартной когнитивно–поведенческой терапии. До сих пор терапевты поведенческой школы обычно уделяли мало внимания проблеме работы с теми видами поведения клиентов, которые препятствуют терапии. (Исключение в данном случае — обширная литература по поведению сотрудничества, а также различным подходам, которые подпадают под общую категорию формирования, или шейпинга; последнему уделялось много внимания в связи с терапией детей, хронических психиатрических пациентов и умственно отсталых индивидов.) Это отнюдь не означает, что проблема полностью игнорировалась. Г. Паттерсон с коллегами даже

разработали шкалу для измерения сопротивления лечению — применительно к семьям, которые проходили его поведенческую терапию (Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh, & Forgatch, 1984; Patterson & Forgatch, 1985). Хотя сложившееся положение вещей начало меняться, до сих пор почти никакого внимания не уделяется поведению специалиста, которое препятствует эффективной когнитивно–поведенческой терапии.

Я подчёркиваю роль терапевтических отношений в ДПТ как существенно необходимое условие терапевтического прогресса, исходя в основном из своего опыта работы с суицидальными индивидами. Иногда терапевтические отношения остаются той единственной ниточкой, которая связывает человека с жизнью. При тренинге психосоциальных навыков отношения между клиентом и терапевтом (при групповой терапии также взаимоотношения между клиентами) выступают влиятельным фактором, удерживающим клиента в терапии. Индивиды с ПРЛ печально известны своей тенденцией к преждевременному прекращению лечения; поэтому следует уделять внимание факторам, которые укрепляют привязанность таких индивидов к терапии и поддерживают желание жить. Наконец, ориентация на диалектические процессы отличает ДПТ от стандартной когнитивно–поведенческой терапии, но различия эти не столь глубоки, как кажется на первый взгляд. Например, контекстуальные теории очень близки к диалектическому мышлению. Акцент на взаимосвязи разных типов поведения в человеке (например, влияние когнитивного поведения на эмоциональное поведение) в когнитивной терапии также совместим с диалектической парадигмой.

Имеют ли эти различия между ДПТ и стандартной когнитивной и поведенческой терапией фундаментальное значение — вопрос сугубо эмпирический. Конечно, в конце концов эффективность ДПТ может объясняться ролью стандартных когнитивно–поведенческих составляющих. Или же может обнаружиться, по мере расширения границ когнитивной и поведенческой терапии, что различия между ними и ДПТ не настолько глубоки, как это может показаться из моих выкладок.

Связь индивидуальной психотерапии и тренинга навыков

ДПТ была основана на модели ПРЛ как сочетания мотивационных проблем и дефицита способностей. Во–первых, согласно приведённым выше аргументам, индивидам с ПРЛ не хватает важных навыков саморегуляции, межличностного общения и перенесения дистресса. Особенно трудно для индивидов с ПРЛ сдерживать неадаптивное, зависящее от настроения поведение или инициировать поведение, которое необходимо для достижения долгосрочных целей и не будет определяться текущим настроением. Во–вторых, сильные эмоции и связанные с ними дисфункциональные допущения и представления, усвоенные в исходной инвалидирующей среде, в сочетании с инвалидирующим окружением формируют мотивационный контекст, сдерживающий использование имеющихся поведенческих навыков и зачастую подкрепляющий неадекватное пограничное поведение. Однако когда я и мои коллеги разрабатывали новый подход к терапии ПРЛ, очень скоро стало ясно, что: 1) тренинг психосоциальных навыков — в том объёме, который мы считали необходимым — представляет очень большие трудности, если вообще возможен в контексте терапии, ориентированной на снижение мотивации к смерти и/или пограничному поведению; 2) невозможно уделять достаточное внимание мотивационным проблемам в программе с жёстким контролем терапевтического плана (необходимого для тренинга навыков). Эти трудности привели к тому, что возникла идея разделить терапию на две составляющие, одна из которых была бы ориентирована прежде всего на тренинг психосоциальных навыков, а вторая — на мотивационные проблемы (в первую очередь мотивацию к жизни), замену пограничного поведения эффективным поведением и достижение удовлетворительного качества жизни.

Связь пограничных поведенческих паттернов и тренинга навыков

Критерии ПРЛ в современной трактовке (подробнее об этом можно узнать из главы 1 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) отражают паттерн поведенческой, эмоциональной и когнитивной нестабильности и дисрегуляции. Эти проблемы можно объединить в пять категорий; четыре особых модуля в рамках тренинга поведенческих навыков разработаны непосредственно для этих пяти категорий. Во–первых, как я уже говорила, индивиды с ПРЛ страдают от эмоциональной дисрегуляции и лабильности. Эмоциональные реакции характеризуются реактивностью, и индивиды с ПРЛ обычно имеют проблемы с гневом и его выражением, а также эпизодической депрессией, тревогой и раздражительностью. Соответственно, один из модулей тренинга ориентируется на обучение навыкам эмоциональной регуляции.

Во–вторых, индивиды с ПРЛ часто страдают от межличностной дисрегуляции. Их взаимоотношения обычно носят хаотический, напряжённый характер и сопровождаются трудностями. Несмотря на такие проблемы, индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно прекратить сложившиеся отношения, наоборот — они могут прилагать неимоверные усилия, чтобы удержать рядом с собой значимых членов окружения. Индивиды с ПРЛ (больше, чем другие категории клиентов) успешно действуют в контексте позитивных, стабильных отношений, но эта успешность теряется при утрате стабильности. Соответственно, один из модулей тренинга ориентирован на обучение навыкам межличностной эффективности.