«Ржавчина». Что делать, чтобы сердце не болело
Шрифт:
В общем, совет такой: не доводите ситуацию до развития криза, тем более, что обычно артериальную гипертонию контролировать не очень сложно. Конечно, бывают случаи неконтролируемой и злокачественной гипертонии. О злокачественной гипертонии врачи говорят, когда помимо высокого АД у больного наблюдаются изменения в почках и на глазном дне.
Вообще, исследование глазного дна является обязательным для любого гипертоника. Давность заболевания, склонность к прогрессированию и осложнениям, особенности течения – все это грамотный врач увидит на глазном дне! Причем не только офтальмолог! Присмотритесь как-нибудь к врачу из какого-либо американского фильма: там часто в боевиках показывают приемное отделение госпиталя. У него из кармана халата будет торчать головка офтальмоскопа – приборчика для исследования глазного дна. Там ЛЮБОЙ врач обязан иметь его с собой и уметь им пользоваться! Просто не поймут, если при заполнении истории болезни ты поставишь в графе «глазное дно» прочерк или напишешь: «отправил к офтальмологу». Старший врач не рассердится, не накричит –
Заметки на полях
Что носят с собой студенты-медики старших курсов и интерны в кармане? Наши – понятно: сигареты, зажигалку, телефон, ручку, мелочь, платок, а девушки еще зеркальце и пробник духов. Что в карманах у их сверстников и коллег в Америке? Офтальмоскоп. Причем свой, купленный за кровные 300$! Еще отоскоп – стоит немного дешевле, похож на крупную ручку, – смотреть каждому пациенту в ухо, как и на глазное дно, совершенно обязательно! Фонарик – как без него смотреть горло? Калькулятор. Когда в первые дни интернатуры меня спросили, где мой калькулятор, я только хмыкнул и – до сих пор стыдно! – сказал, что врач – это не бухгалтер… Потом увидел многоэтажные уравнения «коэффициента экскреции натрия», кислотно-щелочного баланса, расчет препаратов, вводимых в миллиграммах на килограмм веса в минуту, то понял, что тут без стетоскопа еще можно обойтись, а без калькулятора – нет! Ну, стетоскоп – это то, что весит на шее, а в кармане интерна еще обязательно должны быть тест-полоска и проявитель для определения в кале скрытой крови! Ректальное исследование является важнейшей частью общего осмотра и проводится любому поступившему больному. К примеру, 50 % опухолей прямой кишки располагаются на расстоянии, достижимом пальцем. На перчатке обычно остаются частички кала, вот их и надо протестировать на наличие скрытой крови – очень чувствительный, хоть и мало специфичный тест для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, включая онкологию! Эти тест-полоски и пузырьки с проявителем очень маленькие и постоянно куда-то исчезают, поэтому каждый врач носит их с собой в кармане! Но основное место там принадлежит «карманной библии интерна» – универсальному справочнику по внутренним болезням, содержащему алгоритмы поведения во всех возможных ситуациях. Даже если все знаешь – лишний раз перепроверить пойдет только на пользу и врачу, и пациенту! Будучи главным врачом Американского медицинского центра в Москве, я прибил гвоздик на косяк двери при выходе из ординаторской и повесил на него справочник по применению антибиотиков на цепочке (чтобы не увели!). И приказал – каждый раз, выходя из ординаторской к пациенту, открывать его (даже если в себе уверен!), и перепроверять себя! Так вот, даже сейчас, по прошествии лет, те доктора, которые тогда со мной работали, разбираются в рациональной антибиотикотерапии на уровне экспертов!
Наиглавнейшая часть системы, обеспечивающей восприятие световых частиц и трансформацию их в нервные импульсы (что, собственно, и есть зрение) – сетчатка глаза, которая является органом-чемпионом по кровоснабжению. Ей требуется кровоток больше, чем даже сердечной мышце (с учетом удельного веса, конечно)! Поэтому болезни, при которых страдает в первую очередь сеть мелких сосудов, артериальная гипертония и диабет – особенно губительны для нашего зрения!
И, конечно же, для почек! Нелеченные гипертония и диабет – вот два основные «поставщика» больных в диализные центры! Причем гипертоников там даже больше… Либо годами не леченная артериальная гипертония иссушает почки, они сморщиваются и перестают работать (это не фигура речи, «сморщенная почка» – медицинский термин!), либо болезнь течет настолько агрессивно, злокачественно, что органы-мишени, и особенно почки, страдают с самого начала! Иногда бывает трудно определить в такой ситуации, что первично. Злокачественная гипертония, подавившая собой почки, или болезнь почек, приведшая к развитию резкого повышения давления? Часто это имеет уже лишь теоретический интерес, так как все, что остается – интенсивно снижать давление, чтобы предотвратить дальнейшее поражение органов-мишеней.
Я когда-то занимался исследованием высокой артериальной гипертонии, резистентной (устойчивой) к терапии. Со всего СССР к нам во Всесоюзный кардиологический научный центр съезжались гипертоники, которым врачи не могли контролировать АД. По определению гипертония считается резистентной, если для ее лечения применяется комбинация трех препаратов и применяется неуспешно. И мы столкнулись с ситуацией, что истинная резистентность встречается крайне редко! Как только начинаешь давать такому пациенту правильно подобранные препараты в продуманных комбинациях и дозах – казалось бы, резистентная до этого гипертония начинает уходить. Это приносило нам, аспирантам, немало трудностей: за пациентов мы, конечно, рады, но материалы для диссертации откуда-то брать надо! Но с тех пор опыт врача
4. Принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения
Тут вообще все не так просто, как может показаться. Повышено давление: ну и снижай его до нормы!
Вопрос № 1: кого лечить?
Вопрос № 2: как сильно понижать АД?
Вопрос № 3: с чего начинать?
Многочисленные исследования и обширные клинические наблюдения выявили, что по степени угрозы развития сердечно-сосудистых осложнений давление давлению – рознь. Если повышено верхнее давление – его без вариантов надо снижать до цифр 140, а то и ниже, при условии, что такое снижение (ниже 140) не потребует избыточного количества лекарств, когда риск их побочных явлений станет неприемлем. При этом пациентам в возрасте 60 и выше верхнее («систолическое») возможно установить даже несколько выше: 150 мм рт. ст. (при условии, что у него здоровые почки и нет диабета, там цель та же – 140). Доказано, устойчивое снижение верхнего («систолического») АД до указанных цифр существенно снижает риск инфарктов и инсультов.
Крайне редко встречается гипертония, устойчивая к усилиям по ее лечению. Правильно подобранная комбинация препаратов исправляет ситуацию.
Другая ситуация при повышении нижнего («диастолического») давления. Вначале, при снижении нижнего давления (до 85 мм рт. ст.; тем, кому за 60 лет – до 90 мм рт. ст.) риск сердечнососудистых катастроф также снижается. Но если здесь «палку перегнуть», то риск начнет опять возрастать: такое наблюдается при устойчивом снижении ниже 85 мм рт. ст. Проблема в том, что мы не котел центрального отопления, а врачи – не техники, которым достаточно просто прикрутить кран. Снижая верхнее давление, мы параллельно снижаем и нижнее, при этом не всегда можем удерживать правильное соотношение. Считается, что важнее снизить до желаемого уровня верхнее давление, и если при этом нижнее уходит за 85 мм рт. ст., то приходится с этим мириться. Однако при любом раскладе у больных с уже установленным заболеванием сердца нижнее («диастолическое») давление должно быть выше 65 мм рт. ст.
Степень снижения рисков сердечно-сосудистых катастроф при медикаментозном лечении прямо зависит от исходного уровня повышения артериального давления вообще и нижнего («диастолического») в частности. При тяжелой (нижнее АД более 115–129 мм рт. ст.) и выраженной (нижнее АД – 105–114 мм рт. ст.) гипертонии целесообразность медикаментозного ее лечения не представляет сомнения.
А вот при умеренной гипертензии (нижнее АД 90–104 мм рт. ст.), как показывает медицинская статистика, лечение лекарствами снижает риски в значительно меньшей степени… В любом случае, при таком уровне АД медикаментозному лечению должен предшествовать довольно долгий период попыток изменить ситуацию нормализацией образа жизни: ограничение соли, алкоголя, диета, регулярные физические нагрузки и т. д.
Вообще, без этого никакое адекватное лечение артериальной гипертонии невозможно в принципе. Просто в запущенных ситуациях ждать три месяца, пока появится эффект немедикаментозного лечения, не представляется возможным, и лекарства начинают давать параллельно. Однако весьма возможен вариант, когда после нормализации уровня АД поддерживать его будет возможно НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ путем.
Итак, подробнее: что же это за путь? Принципы его известны: диета, снижение веса, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек. «А, это?» – разочарованно протяните вы, – «Слышим постоянно, надоело, скажите что-нибудь конкретное!» Хорошо, будет вам конкретно, только и вы помните то, что было сказано в анекдоте человеку, который жалуется Господу, что никогда не выигрывает в лотерею! «Ты хоть лотерейный билет купи!»
Если готовы услышать, то начнем с диеты. Исследовались несколько моделей диет для определения, которая из них сопровождается наибольшим снижением АД. В результате выработана диета, которая так и называется: DASH – в переводе: «диетические мероприятия, останавливающие гипертонию». Во многом она совпадает с принципами здорового питания вообще и со средиземноморской диетой в частности. А именно: ограничение общего числа калорий, упор на овощи и фрукты, обезжиренные молочные продукты, ограничение соли, алкоголя, мяса, исключение «фаст-фуда» и нездоровых жиров (подробнее в моей книге «О самом главном с доктором Мясниковым»). Но есть и детали.
Про соль мы уже говорили. Овощи и фрукты, повторяю, не менее полкило в день и того, и другого! Во-первых, это клетчатка. Клетчатка не только обладает противоопухолевым действием, но и, достоверно, снижает уровень АД. Во-вторых, это отличный источник калия. Доказано: калий также оказывает гипотензивный эффект! Вы удивитесь, но только менее 1 % (!) гипертоников употребляют калий в необходимых количествах (4,7 грамм)! При этом калий в этих количествах не только снижает АД, но и независимо от этого снижает риски развития инсультов! Но вот рутинное добавление калия в виде препаратов не рекомендуется. Многие гипертоники принимают лекарства, задерживающие калий (например, те же «Энап», «Капотен» или «Ренитек»), или уже имеют нарушение функции почек (Круговорот калия в организме происходит именно там!). Калий, поступающий с диетой, регулируется физиологическими механизмами более тонко и безопасно. Но несанкционированный прием его солей в виде таблеток может быть чреват осложнениями (Вот о чем молчит реклама «Панангина» и прочего по телевизору!).