Сердечно-сосудистые заболевания. Карманный справочник

Крулев Константин Александрович

Правильно подобранная доза варфарина в сочетании с регулярным контролем свертываемости крови позволяет свести риск тромботических осложнений к минимуму. Это доказано многочисленными клиническими исследованиями. В одном из них продемонстрировано, что варфарин более чем в 4 раза эффективнее аспирина предотвращает инсульты. Недостатком варфарина является необходимость постоянного наблюдения за состоянием крови. Бесконтрольный прием этого препарата очень опасен и может привести к развитию опасных для жизни кровотечений.

Варфарин – это препарат, основное действие которого – снижение вязкости крови и предотвращение образования тромбов. В отличие от аспирина, который препятствует склеиванию тромбоцитов между собой, варфарин действует на уровне белков крови, предотвращая образование тромбов в сосудистом русле и полостях сердца. При наличии показаний для приема этого препарата он принимается по 1,5–2 таблетки 1 раз в день в одно и то же время после еды. Последующее изменение дозы варфарина происходит в зависимости от уровня МНО. Эта аббревиатура расшифровывается как международное нормализованное отношение. Чем выше уровень

МНО, тем меньше свертываемость крови. Обычно при приеме варфарина нормальным считается уровень МНО от 2 до 3. При превышении этих цифр велика вероятность кровотечений, а если МНО менее 2, это означает, что доза препарата мала и риск тромбоза сохраняется. При достижении целевого уровня МНО контроль этого показателя осуществляется 1 раз в месяц. Если по каким-либо причинам показатель отклоняется от нормы в ту или иную сторону, руководствуются следующей таблицей:

Мой опыт назначения варфарина показывает, что при регулярном контроле МНО и внимательном отношении к изменениям, происходящим в организме, побочные эффекты от этого препарата возникают редко. Кровотечения возникали либо при передозировке препарата, либо при упорном игнорировании признаков повышенной кровоточивости. Чаще всего серьезным кровотечениям предшествуют появление синяков на коже при минимальных травмах, повышенная кровоточивость десен. При появлении этих симптомов надо срочно сдать кровь на МНО, даже если предыдущий анализ был нормальным. Если анализ не выявил существенного отклонения от нормы, можно начать прием препарата аскорутин – он укрепляет стенки сосудов и препятствует кровоточивости. При существенном превышении нормы необходимо срочно снизить дозу препарата или прекратить на некоторое время его прием, руководствуясь приведенной таблицей. Естественно, все действия необходимо согласовывать с лечащим врачом.

Несмотря на то что варфарин существенно улучшил прогноз у больных мерцательной аритмией, нельзя не упомянуть об имеющихся у этого препарата недостатках. Во-первых, его действие не всегда предсказуемо. Проводилось исследование, в рамках которого у пациентов, принимающих варфарин, ежедневно, а не ежемесячно определяли уровень МНО. Оказалось, что только 55 % времени этот показатель был в пределах нормы, а в остальные дни свертываемость была либо повышена, что угрожало тромбозом, либо понижена, увеличивая риск кровотечения. Во-вторых, на результаты анализа влияет диета, которой придерживается пациент, причем список продуктов, изменяющих значение МНО при лечении варфарином, довольно велик. В-третьих, многие больные просто пренебрегают необходимостью регулярно контролировать свертываемость крови, ведь для этого надо либо отстаивать длинные очереди в поликлинике, либо купить дорогостоящий прибор для самостоятельного определения МНО. Мне приходилось видеть пациентов, которые по 3 года ни разу не сдавали никаких анализов, продолжая прием больших доз варфарина.

В 2009 году был разрешен для применения в России новый препарат, который называется прадакса. Его действие во многом сходно с действием варфарина, однако он не требует контроля МНО и принимается постоянно в одной и той же дозе, которая составляет, как правило, 150 или 220 мг в сутки. Трехлетний опыт применения прадаксы показывает, что препарат переносится хорошо. Иногда его прием ведет в появлению болей в области желудка. Этот побочный эффект встречается реже при приеме другого нового препарата, который называется ксарелто. Новое лекарство также не требует контроля МНО и назначается 1 раз в сутки по 15 или 20 мг. Прадакса и ксарелто более предсказуемо и надежно разжижают кровь, не требуют регулярной оценки ее свертываемости, их действие не зависит от продуктов, которые пациент употребляет в пищу. Казалось бы, их надо назначать всем больным с мерцательной аритмией. Однако оба обладают одним и тем же недостатком – они очень дороги. На декабрь 2013 года стоимость месячного приема прадаскы начинается от 1500 рублей, а ксарелто – от 3000 рублей.

Правда, в 2009 году месячный курс прадаксы стоил более 6000 рублей, так что есть основания думать, что вскоре препарат станет более доступен.

Ответы на вопросы

– Что сделать, чтобы перейти на постоянную форму мерцательной аритмии? Приступы возникают почти каждый день, противоаритмические препараты не помогают. Я не принимаю препаратов для снятия приступов, ритм восстанавливается самостоятельно.

В настоящее время медицина не располагает средствами, позволяющими решить эту проблему. Перейти на постоянную форму мерцательной аритмии в ситуации, описанной вами, невозможно. Трансформация ритма обычно происходит самостоятельно, без участия врача или пациента. Надо лишь запастись терпением и регулярно принимать препараты, снижающие вязкость крови. Они особенно необходимы пациентам с частыми сменами ритма. Как правило, в описанной ситуации ждать не приходится слишком долго – в течение нескольких месяцев аритмия переходит в постоянную форму.

– Около 3 лет я болею приступообразной формой мерцательной аритмии. При приступах внутривенно вводили новокаинамид, он хорошо помогал. Я живу в сельской местности, скорую помощь при приступе аритмии вызвать удается не всегда. Можно ли мне самостоятельно снять приступ?

Если новокаинамид хорошо вам помогает при внутривенном введении, высока вероятность, что он поможет и при приеме в виде таблеток. Попробуйте для снятия приступа воспользоваться такой схемой:

1) 40 капель корвалола;

2) 4 таблетки аспаркама или панангина;

3) 4 таблетки по 0,25 мг новокаинамида или 10 мл 10-процентного новокаинамида в жидком виде (выпить содержимое двух 5-миллилитровых ампул).

Таблетки

можно измельчить и рассасывать под языком для того, чтобы эффект наступил быстрее. В качестве эксперимента можно попробовать принять две таблетки сразу, а затем через 30–40 минут добавить еще две таблетки. Это позволит избежать приема избыточного количества препарата в том случае, если для снятия приступа достаточно более низкой его дозы.

Если приступ не прошел в течение 6 часов, по истечении этого срока схему можно повторить, продолжая это делать с такой же периодичностью до нормализации ритма. Если, в течение суток снять приступ не удалось, постарайтесь все же вызвать врача или самостоятельно приехать в больницу.

Схема, которая приведена в ответе на этот вопрос, подходит только в том случае, если нет сомнений в том, что это именно приступ мерцательной аритмии. При других нарушениях ритма (например, экстрасистолии) такие серьезные препараты, как новокаинамид, могут быть излишни. К тому же новокаинамид имеет много противопоказаний и побочных эффектов, поэтому первое введение или прием этого препарата желательно осуществлять в присутствии врача.

– В течение нескольких лет приступы мерцательной аритмии беспокоили меня в среднем 1–2 раза в год. Я не принимал никаких лекарств для профилактики. Но в последние месяцы приступы стали беспокоить чаще – до 2 раз в месяц. Надо ли мне начинать прием препарата для профилактики приступов аритмии? Да, обычно при столь часто возникающих приступах надо начинать профилактический прием противоаритмических препаратов. Дело в том, что если вы ощущаете 2–3 приступа в месяц, то, скорее всего, еще большее их количество проходят незамеченными. Перед началом приема препарата необходимо пройти обследование – ЭКГ, суточный мониторинг сердечного ритма, ЭХОкардиографию, обследование щитовидной железы. Как правило, для профилактики приступов принимают кордарон. В настоящее время этот препарат наиболее эффективен и безопасен. В первые 10 дней назначают 1 таблетку этого препарата 3 раза в день, в следующие 10 дней, по 1 таблетке 2 раза в день, затем по 1 или 1,5 таблетки ежедневно постоянно. Такая схема условна, возможны изменения в сторону увеличения или уменьшения дозы. Тактика обязательно должна согласовываться с лечащим врачом.

– Для профилактики мерцательной аритмии я ежедневно принимаю по 200 мг кордарона. Несмотря на это, 1 раз в 2–3 месяца у меня бывают приступы. У меня аллергия на новокаинамид (покрываюсь сыпью). Можно ли снимать приступы чем-либо еще?

Да, существуют и другие препараты для снятия приступов. К ним относятся ритмонорм (пропафенон), кинилентин и некоторые другие. Принимать их самостоятельно нельзя, особенно если нет предыдущего положительного опыта их применения. Первый прием должен производиться в стационаре – там легче оказать помощь при развитии побочных эффектов. В домашних же условиях можно попробовать принять дополнительно 2–3 таблетки кордарона. Этот препарат может относительно безопасно купировать приступ. Если аритмия станет беспокоить чаще, можно рассмотреть вопрос об увеличении дозы кордарона до 300 мг в сутки, и даже более. Естественно, действия надо согласовать с лечащим врачом.

Хочу предостеречь от приема верапамила или препаратов группы бета-блокаторов.

Скорее всего, приступ купировать этими препаратами не удастся, но они затруднят использование более эффективных препаратов и к тому же, замедлив пульс, могут создать ложное ощущение успокоенности, что «с сердцем стало лучше». Но, повторю, приступ аритмии не может быть снят частично. Если пульс стал более редким, но остался неритмичным, излечение не достигнуто!

– Чем снимать приступы аритмии при беременности? Самым безопасным средством для снятия приступов любой, в том числе и мерцательной, аритмии при беременности является новокаинамид. Он может применяться на любых сроках. В случае его неэффективности или при тяжелой аритмии, вызывающей падение давления и другие осложнения, проводится электроимпульсная терапия, что также безопасно для матери и плода.

Глава 26. Брадикардии

Прежде чем вести разговор о брадикардиях, читателю необходимо понять, из чего состоит и как функционирует проводящая система сердца.

В правом предсердии есть небольшая группа клеток, обладающая способностью к самовозбуждению – генерации электрических импульсов. Эта группа имеет форму узла и находится в синусе (так называется одна из анатомических структур правого предсердия). Поэтому водитель ритма так и называется – синусовый узел. К математике и волнообразному графику (синусоиде) это название не имеет никакого отношения. Синусовый узел в норме генерирует от 60 до 90 импульсов в минуту, которые затем распространяются по проводящей системе сердца на всю сердечную мышцу, вызывая ее сокращение. Проводящая система – это тонкие волокна, пронизывающие сердечную ткань сверху донизу. В предсердиях проводящая система представлена предсердными и межпредсердными волокнами, обеспечивающими синхронное сокращение предсердий. Затем все проводящие волокна собираются в атриовентрикулярный (АВ) узел – структуру, находящуюся между предсердиями (на латинском языке атриум) и желудочками (вентрикулюс). Из этого узла электрические импульсы проводятся на желудочки по пучку Гиса, который делится на правую и левую ветви, снабжающие, соответственно, правый и левый желудочки. Левая ветвь, в свою очередь, делится на передне-верхнюю и задне-нижнюю ветви.

Под термином «брадикардия» понимают замедление сердечного ритма до 59 и менее ударов в минуту. Причины брадикардии можно условно разделить на 3 группы.

Первая группа – физиологическая брадикардия . Она может наблюдаться у здоровых людей, например у спортсменов или просто хорошо тренированных людей. Сердце, привыкшее к повышенным нагрузкам, обеспечивает организм кровью даже при 45–50 ударах в минуту. При нагрузках, естественно, ритм ускоряется до гораздо более высоких значений.