Сердечно-сосудистые заболевания. Карманный справочник
Шрифт:
Вторая группа – медикаментозная брадикардия . Она возникает при приеме препаратов, замедляющих сердечный ритм. В первую очередь это бета-блокаторы (при их приеме считается нормальным ритм 50–60 ударов в минуту), верапамил, сердечные гликозиды. Кордарон при длительном приеме также может замедлять сердечный ритм. При чрезмерном замедлении пульса достаточно отмены этих препаратов или снижения дозы, чтобы пульс пришел в норму.
Третья группа – брадикардия, вызванная заболеваниями, поражающими сердечную мышцу . Чаще всего проводящая система страдает при ишемической болезни сердца – в результате атеросклероза нарушается кровоснабжение синусового или атриовентрикулярного узла, что препятствует нормальному проведению импульса, вызывая более или менее устойчивую брадикардию. Воспаление сердечной мышцы – миокардит, а также его последствия (постмиокардитический кардиосклероз) тоже являются распространенной причиной брадикардии.
Надо упомянуть
По уровню поражения брадикардии могут быть разделены на 2 группы. Первая называется «синдром слабости синусового узла» – это заболевание основного источника ритма. Вторая – атриовентрикулярные блокады – означает повреждение на уровне АВ-узла. Самостоятельно отличить одну группу от другой невозможно, но это легко сделать с помощью электрокардиографии или суточного мониторинга ЭКГ.
Субъективных ощущений при брадикардии может не быть, особенно если она развилась постепенно. Во врачебной практике нередко встречаются пациенты, чей ритм постепенно становился все реже, и даже при пульсе около 40 ударов в минуту они чувствовали себя совершенно нормально и вели обычный образ жизни. Иногда в таких случаях врачи занимают выжидательную позицию и не стремятся во что бы то ни стало добиться нормальной частоты пульса.
В новогоднюю ночь 2005 года ко мне в реанимацию была доставлена 66-летняя пациентка. Она вызвала скорую помощь в связи с повышением давления, которое возникло на фоне семейного конфликта. После внутримышечного введения магнезии давление нормализовалось, но старшего фельдшера приехавшей бригады насторожил редкий пульс пациентки. Была снята ЭКГ, выявившая тяжелую брадикардию, – частота ритма была всего 20 ударов в минуту. Поэтому несмотря на нормализацию давления и улучшение самочувствия было принято решение о госпитализации.
При поступлении больная ни на что не жаловалась и говорила, что редкий пульс у нее уже несколько лет. К врачу она ни разу за это время не обращалась.
Учитывая отсутствие жалоб и нормальные цифры артериального давления, временный стимулятор решено было не устанавливать до появления первых признаков неблагополучия.
В новогодние каникулы кардиохирурги отдыхали, и больная провела в реанимации 10 дней. Все это время ее самочувствие было абсолютно нормальным, она искренне удивлялась, что находится в реанимации, а не дома и «занимает чужое место». В свою очередь удивлялись и мы, глядя на экран кардиомонитора, который показывал частоту пульса 20, а иногда даже 15 ударов в минуту. За все время наблюдения у больной не было ни обмороков, ни головокружений, ни иных состояний, возникновение которых могло быть следствием брадикардии. Тем не менее после перевода в кардиохирургическое отделение ей был установлен постоянный кардиостимулятор.
Какие же симптомы заставляют врача прибегнуть к активным действиям? Прежде всего это обмороки, головокружения или предобморочные состояния. Они вызваны кислородным голоданием головного мозга во время длительных пауз в работе сердца. Обморокам может предшествовать ощущение остановки сердца или перебоев в его работе. Иногда они провоцируются резким поворотом головы, что заставляет пациента обратиться к невропатологу.
Работая на скорой помощи, я однажды приехал к 88-летней пациентке, которая в течение полутора лет страдала обмороками. За это время она дважды получала серьезные травмы во время падений. Невропатолог, лечивший пациентку, назначал «сосудистые» препараты, которые практически не действовали. Слабый эффект от лечения связывали с преклонным возрастом. Пациентка не выходила на улицу из-за боязни упасть на лестнице – в подобной ситуации она однажды сломала руку.
Осмотрев пациентку, я сразу обратил внимание на редкий ритм – около 30 ударов в минуту. Вскоре после начала осмотра у больной случился обморок, продолжавшийся около 15–20 секунд. В начале приступа тоны сердца не выслушивались.
Диагностирован синдром слабости синусового узла с приступом МЭС (так называются приступы потери сознания, вызванные временным прекращением сердечной деятельности. Он описан врачами Морганьи, Эдемсом и Стоксом). Больная была госпитализирована, ей установили постоянный кардиостимулятор. Позвонив больной через несколько месяцев, я узнал, что она чувствует себя хорошо для своего возраста. Обмороков больше ни разу не было. Больная ведет относительно активный образ жизни, выходит гулять на улицу, ходит в магазин.
Второй симптом, который может служить показанием для установки стимулятора, – это появление отеков, одышки, ухудшение памяти, если эти симптомы появились на фоне редкого сердечного ритма. Конечно, окончательное решение всегда принимает врач, дело пациента – вовремя обратиться к нему при появлении показаний.
Надо сказать, что очень часто пациенты опасаются установки стимулятора, мотивируя
Консервативное лечение брадикардии обычно малоэффективно и не устраняет полностью риск обмороков. Установка стимулятора позволяет радикально решить проблему на длительный срок. Этот прибор берет на себя функцию водителя ритма – в случае «отказа» синусового узла он генерирует импульсы, необходимые для нормальной частоты сердечных сокращений. Если кардиостимулятор установлен при АВ-блокаде, то электрод устанавливается в правый желудочек и стимулирует его сокращения в обход препятствия.
Несколько слов об обследованиях, которые обычно назначаются при брадикардии. Кроме упоминавшихся в начале главы электрокардиографии и суточного мониторинга ЭКГ, может быть проведена проба с физической нагрузкой. Она позволяет отличить физиологическую брадикардию хорошо тренированных людей от брадикардии, вызванной различными заболеваниями. При нагрузке у здоровых людей частота пульса нарастает нормально, а при поражении проводящей системы – недостаточно.
Необходимо отдельно упомянуть так называемый синдром «тахикардии-брадикардии», или синдром Шорта. Это заболевание, характеризующееся приступами мерцательной аритмии, чередующейся с редким пульсом. Приступы аритмии могут возникать не очень часто, но бороться с ними нелегко, так как воздействие противоаритмических препаратов, вводимых для снятия приступа (например, новокаинамида), может привести к чрезмерному замедлению пульса и вызвать резкое снижение давления. Назначение кордарона с целью профилактики приступов также таит в себе опасность для таких пациентов, так как этот препарат, постепенно развивая свое действие, снижает частоту сердечных сокращений до недопустимо малых цифр. Помочь таким пациентам удается путем установки постоянного стимулятора, что дает возможность врачу безбоязненно назначать противоаритмические препараты – ведь в случае урежения пульса до менее чем 60 ударов в минуту включится стимулятор и побочных эффектов не будет.
84-летняя пациентка обратилась ко мне в связи с частыми приступами мерцательной аритмии. Для профилактики приступов я назначил кордарон, и около полугода больная чувствовала себя нормально – был лишь один приступ, который прошел самостоятельно через 15 минут после возникновения. Однако при контрольном осмотре после 6 месяцев лечения у больной выявлен редкий пульс – 42 удара в минуту. При суточном мониторинге обнаружены паузы между ударами сердца до 6 секунд в ночное время. От установки стимулятора больная категорически отказалась. Кордарон был отменен, и пульс вскоре вернулся к обычным для больной цифрам – 58–62 удара в минуту. Возобновились и приступы аритмии – в течение 2,5 месяца после отмены кордарона больная перенесла несколько приступов мерцательной аритмии, три из которых послужили причиной госпитализации. Проведена повторная беседа с пациенткой, после чего она согласилась на установку кардиостимулятора. После успешно проведенной операции возобновлен прием кордарона. С тех пор прошло 2 года. Больная чувствует себя неплохо, аритмия практически не беспокоит, редкие приступы проходят самостоятельно.
Ответы на вопросы
– Как происходит операция по установке стимулятора?
Обычно операция проходит под местной анестезией. Делается кожный разрез в подключичной области, затем под рентгеновским контролем в предсердие или желудочек вводится электрод. Корпус стимулятора устанавливается в подключичную ямку. Операция длится обычно около 40 минут. В течение суток больной находится в отделении реанимации, где осуществляется наблюдение за деятельностью сердца, после чего возможен перевод в обычную палату. Общая длительность госпитализации, как правило, не превышает 5–7 дней.
– Как заменить батарейку в стимуляторе? Требуется ли для этого повторная операция?
По истечении срока службы стимулятора (десять и более лет) меняется не батарейка, а сам кардиостимулятор. При этом электрод остается в полости сердца, следовательно, операция менее сложна, чем первичная установка стимулятора. Для замены корпуса стимулятора делают разрез в подключичной области, извлекают старый стимулятор, проверяют состояние электрода, остающегося в полости сердца, после чего к электроду подключают новый стимулятор, который устанавливается на место старого. Обычно такие операции делают под местной анестезией – больной во время операции находится в сознании, но боли не чувствует.