Сезонные заболевания. Лето
Шрифт:
А80.2 – острый полиомиелит, вызванный «диким» местным штаммом;
А80.3 – острый полиомиелит другой неустановленной этиологии.
Клиническая картина.
Инкубационный период при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней, но обычно составляет 6-21 день. Острый полиомиелит протекает в различных клинических формах, что обусловлено этапностью развития инфекционного процесса и возможностью прекращения процесса на любом этапе. Так, данный процесс может быть прерван на стадии размножения вируса в кишечнике (инаппарантная форма) или на стадии вирусемии (абортивная форма). При проникновении вируса в нервную систему развивается менингеальная или паралитическая форма. Принцип этапности развития инфекционного процесса положен и в основу классификации полиомиелита.
Инаппарантная
Диагностика основана только на лабораторных данных.
При абортивной форме у больных наблюдаются умеренные катаральные явления, гиперемия в зеве, дисфункция кишечника в виде учащенного разжиженного стула. Заболевание сопровождается лихорадкой, умеренными симптомами интоксикации, небольшой головной болью, выздоровление наступает через 3–7 дней.
Диагностика основана на эпидемиологических и лабораторных данных.
Менингеальная форма начинается остро, с высокой температуры, интенсивной (чаще локализованной) головной боли, тошноты, многократной рвоты. Температурная кривая одно– или двухволновая. При двухволновой лихорадке после первой волны болезни, протекающей по типу абортивной формы, у больных отмечается период нормальной температуры на протяжении 1–5 дней, а затем развивается вторая лихорадочная волна, сопровождающаяся признаками поражения мозговых оболочек.
При объективном обследовании у больных выявляются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Менингеальный синдром при данной форме полиомиелита, как и при других серозных менингитах, обычно проявляется в умеренной или легкой форме, характерна диссоциация менингеальных знаков, несмотря на наличие воспалительных изменений в ликворе.
При менингеальной форме полиомиелита в отличие от серозных менингитов другой этиологии часто положительны симптомы натяжения (Нери, Ласега, Вассермана), характерны также спонтанные боли в конечностях и спине, гиперестезия кожи, боли при пальпации по ходу нервных стволов. Иногда определяются очаговая микросимптоматика, горизонтальный нистагм. Спинно-мозговая жидкость прозрачна, вытекает под повышенным давлением, цитоз составляет 200–300 клеток в 1 мл, обычно лимфоцитарный. В первые дни заболевания в ликворе могут преобладать нейтрофилы, затем цитоз всегда бывает лимфоцитарным. Содержание белка несколько повышено или нормальное, уровень сахара чаще не изменяется или повышен. В общем анализе крови изменения малохарактерны, иногда отмечается умеренный лейкоцитоз. Течение менингеальной формы чаще благоприятное, нормализация температуры и улучшение состояния наступают на 2-3-й неделе от начала заболевания, нормализация ликвора несколько отстает – 3-4-я неделя от начала заболевания.
Паралитические формы. Течение паралитического полиомиелита делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный.
Болезнь начинается остро, с повышения температуры до высоких цифр, появления недомогания, слабости, анорексии. У половины больных отмечаются умеренные катаральные явления, дисфункция кишечника. У части больных температура имеет двухволновый характер. Неврологические симптомы появляются на второй волне гипертермии после короткого периода нормальной температуры. Клиника препаралитического периода, кроме общеинфекционных симптомов, характеризуется менингорадикулярным синдромом: головные боли, многократная рвота, боли в конечностях и спине, гиперестезия, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, натяжения нервных стволов и корешков. Больные вялы, сонливы, обычно выражена потливость. В отдельных мышечных группах периодически наблюдаются подергивания. Препаралитическая стадия длится в среднем 1–6 дней. В некоторых случаях параличи появляются в первый день заболевания без четкой препаралитической стадии («утренние параличи»).
Клиника паралитического периода определяется локализацией поражения в нервной системе. Выделяют спинальную, бульбарную, понтинную и смешанные формы (понтоспинальная, бульбоспинальная). Спинальная форма развивается при поражении двигательных клеток, располагающихся в передних рогах спинного мозга. Типично бурное развитие параличей в течение короткого времени – от нескольких часов до 1–3 дней. Параличи носят вялый характер (низкий мышечный тонус, гипо– или арефлексия, в последующем развиваются мышечные атрофии). Характерно поражение проксимальных отделов
Спинальная форма может протекать в виде монопарезов или в распространенной форме, особенно опасны варианты с поражением межреберных мышц и диафрагмы. У больных в этих случаях развиваются симптомы дыхательной недостаточности: одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, асимметрия и ограничения при движении грудной клетки, втяжение податливых мест грудной клетки, бледность и цианоз кожных покровов. Симптомы, свидетельствующие об угрозе развития дыхательной недостаточности: дисфония вплоть до афонии, ослабление кашлевого толчка. На фоне неврологической симптоматики и нарушения функции дыхания у больных легко развиваются воспалительные осложнения в легких, часто протекающие в тяжелой форме. Паралитический период длится от нескольких дней до 2 недель. По истечении этого периода у больного появляются признаки восстановления двигательных функций, свидетельствующие об окончании паралитического периода.
Вялые парезы и параличи при остром полиомиелите отличаются рядом особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение. Наиболее важные из них указаны ниже.
I. Период нарастания двигательных нарушений очень короткий: от нескольких часов до 1–2 дней. Нарастание парезов в течение 3–4 дней представляет редкое исключение и является поводом для сомнений в диагнозе.
II. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей.
III. Парезы и параличи имеют асимметричное «мозаичное» расположение, что связано с разбросанным, беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга. На одной конечности могут быть как полностью парализованные мышцы, так и сохранные или пораженные легко. Такая ситуация довольно часто складывается при сочетании пареза тыльных сгибателей стопы и сохранности подошвенных сгибателей. Икроножная мышца и ахиллово сухожилие у таких больных находятся в состоянии так называемого «спазма» (повышенного напряжения), это приводит к тому, что даже пассивное тыльное сгибание стопы вызывает болезненность и мышечное сопротивление.
IV. Чувствительные тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствуют. Трофические нарушения выражаются только атрофией мышц без нарушения целостности тканей. Атрофия мышц появляется довольно рано, на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессирует.
Бульбарная форма протекает, как правило, тяжело, с нарушением жизненно важных функций. Начало заболевания острое, состояние больного с самого начала заболевания тяжелое: высокая лихорадка, рвота, слабость, недомогание. Клиническая симптоматика определяется зоной поражения в стволе головного мозга: при поражении IX и X пар черепно-мозговых нервов отмечаются парез и паралич мягкого неба, нарушение глотания, нарушение фонации. У больных отмечается резкое усиление секреции слизи с обтурацией дыхательных путей («мокрая форма»), появляются одышка, цианоз, клокочущее дыхание. При полиомиелите возможно изолированное развитие фарингеального паралича, однако изолированный ларингеальный паралич не характерен. Наиболее тяжелые формы болезни – это формы с поражением сосудодвигательного и дыхательного центров. У больных появляются нарушения ритма дыхания, патологические типы дыхания, вазомоторные пятна, тахи– и брадиаритмия, неустойчивое давление с тенденцией к снижению. Быстро развивается сопорозное и коматозное состояние. Данные формы дают основной процент летальности при полиомиелите.
При условии стабилизации процесса восстановление гемодинамических показателей и нормального дыхания обычно происходит на 2-3-й неделе. При стволовой локализации процесса возможно поражение III, VI и VII пар черепно-мозговых нервов, что проявляется глазодвигательными нарушениями и асимметрией лица.
Бульбоспинальная форма характеризуется сочетанием бульбарных симптомов и параличей конечностей. Наиболее тяжелые случаи возникают при сочетании поражения дыхательного, сосудодвигательного центров и мышц, участвующих в акте дыхания.