Сила этики. Искусство делать правильный выбор в нашем сложном мире
Шрифт:
Когда один из датчиков угла атаки показал, что нос самолета задран слишком высоко и судно может потерять стабильность, автоматически было активировано технологическое решение для предупреждения сваливания под названием «система улучшения характеристики маневрирования», MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) [19] . Эта система должна была исправить положение хвоста самолета, что, в свою очередь, выравнивает его нос. Если бы для ее активации в Boeing требовалось сверять данные от обоих датчиков угла атаки, это могло бы предотвратить трагические последствия.
19
MCAS регулирует горизонтальный стабилизатор, маленькое крыло на хвосте самолета, что, в свою очередь, приводит к тому, что нос самолета опускается.
См. «Обновление программного обеспечения 737 Max», Общий обзор, Boeing, по данным на 26 марта 2020 г.,«Катастрофа Ethiopian Airlines», Reuters Graphics, 12 марта 2019 г.,и Nicas et al., «Boeing встроил в 737 Max смертоносные допущения…».
Когда рейс 302 достиг высоты 8100 футов (2469 м) [20] , система MCAS получила ошибочные показания датчика, и самолет завалился носом вниз. Командир Гетачеу попытался поднять судно. Однако система MCAS направляла его носом вниз снова и снова. В кабине пилотов начался хаос. Они столкнулись с такой же ситуацией, в которой погиб самолет Boeing того же типа, выполнявший рейс 610 авиакомпании Lion Air в Индонезии чуть более чем за четыре месяца до этого. В той катастрофе вибросигнализатор штурвала громко вибрировал, показания датчиков сбились, датчик угла атаки подал ложный аварийный сигнал, и двенадцать долгих минут ошеломленный командир корабля с переменным успехом вел бой с собственным судном [21] .
20
См. карту высот ET302 в Ian Petchenik, «Данные Flightradar24 о крушении рейса 302 Ethiopian Airlines», FlightRadar24, 10 марта 2019 г.,«Катастрофа Ethiopian Airlines», Reuters Graphics; и Matina Stevis-Gridneff и Yonathan Menkir Kassa, «Последние минуты обреченного самолета Boeing 737 MAX авиакомпании Ethiopian Airlines», Wall Street Journal, 29 марта 2019 г., https://www.wsj.com/articles/the-final-minutes-of-ethiopian-airlines-doomed-boeing-737-Max-11553876300
21
11 минут 56 секунд, согласно «Истории полета», с. 19–27, «Отчет о расследовании авиационного происшествия», Komite Nasional Keselamatan Transportasi, Республика Индонезия, октябрь 2019 г.,и Ian Petchenik, «Данные Flightradar24 о рейсе JT610 авиакомпании Lion Air», FlightRadar24, 29 октября 2018 г.,См. также Mika Grondahl, Allison McCann, James Glanz, Blacki Migliozzi и Umi Syam, «За 12 минут все пошло не так», New York Times, 26 декабря 2018 г., https://www.nytimes.com/interactive/2018/12/26/world/asia/lion-air-crash-12-minutes.html
22
Dominic Gates, «Пилоты боролись с системой контроля 737 MAX Boeing на обреченном рейсе Lion Air», Seattle Times, 27 ноября 2018 г.,BBC News, «Boeing объявляет об исправлениях для своего самолета 737 MAX», 28 марта 2019 г., https://www.bbc.com/news/business-47722258
23
«Краткое содержание», с. 245, «Отчет о расследовании авиационного происшествия». Также сообщения в СМИ, например: Hannah Beech и Muktita Suhartono, «Замешательство, а затем молитва в кабине обреченного самолета Lion Air», New York Times, 20 марта 2019 г., https://www.nytimes.com/2019/03/20/world/asia/lion-air-crash-boeing.html
После катастрофы рейса Lion Air ФАА выпустило срочную директиву по летной годности, предупреждая пилотов, что на самолетах Boeing 737 Max 8 и 9 неисправный датчик угла атаки может активировать автоматическую систему улучшения характеристики маневрирования (MCAS) [24] . Компания Boeing также опубликовала информационное письмо [25] , чтобы привлечь внимание пилотов к тем процедурам, которые следовало выполнить при получении неверных сигналов от датчиков угла атаки: можно было использовать ряд переключателей на панели управления, чтобы отключить эту систему и отменить команду, из-за которой самолет «сваливается». Хотя MCAS впрямую не упоминалась, пилоты тогда впервые узнали о том, что на новых самолетах 737 Max эта система существует.
24
«Срочная директива по летной годности» ФАА, 7 ноября 2018 г., https://rgl.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgad.nsf/0/83ec7f95f3e5bfbd8625833e0070a070/$FILE/2018-23-51_Emergency.pdf
25
«Заявление Boeing об информационном письме о руководстве по эксплуатации», Boeing, по данным на 26 марта 2020 г.,и John Ostrower, «Boeing выпустил для 737 Max информационное письмо с предупреждениями о датчиках угла атаки после крушения Lion Air», The Air Current, 7 ноября 2018 г., https://theaircurrent.com/aviation-safety/boeing-nearing-737-max-fleet-bulletin-on-aoa-warning-after-lion-air-crash/
Второй пилот Мохаммод, следуя инструкции, нажал все переключатели, выключавшие систему MCAS. Командир Гетачеу потянул за штурвал, чтобы поднять нос самолета вручную, но аэродинамические силы, воздействовавшие на хвост судна, не дали это осуществить. «Тяни вместе со мной», – сказал Гетачеу второму пилоту. Вместе они старались перебороть 81,6 килограмм-силы [26] . В отчаянии они снова включили систему, чтобы попытаться использовать электричество и вернуть себе контроль над положением хвоста. Но тут опять вступила в действие система MCAS [27] . Через шесть минут после взлета из Аддис-Абебы рейс 302 рухнул на незасеянное поле на скорости 925 км/ч [28] . Удар был таким сильным, что спасательные вертолеты не сразу нашли место катастрофы [29] : упавший самолет ушел под землю на глубину около 10 м [30] . Никто не выжил.
26
См. с. 16, с. 18 и пояснительную записку в составе «Промежуточного отчета о расследовании катастрофы B737-8 (MAX)»; также Gates, «В промежуточном отчете о крушении Эфиопия обвиняет Boeing 737 MAX».
27
Коллектив Seattle Times, «Два трагических рейса, 12 проблем», Seattle Times, 27 октября 2019 г.,пояснительная записка в составе «Промежуточного отчета о расследовании катастрофы B737-8 (MAX)».
28
См. с. 18 «Промежуточного отчета о расследовании катастрофы B737-8 (MAX)», «расчетные значения скорости самолета достигли 500 уз.», то есть узлов, что приблизительно равняется 575 милям в час, или 925 км/ч.
29
Stevis-Gridneff и Kassa, «Последние минуты обреченного самолета Boeing 737 MAX авиакомпании Ethiopian Airlines»; детальное описание последствий см. в Theo Leggett и Simon Browning, «Битва из-за вины», BBC News, https://www.bbc.co.uk/news/extra/sd9LGK2S9m/battle_over_blame
30
Согласно «Промежуточному отчету о расследовании катастрофы B737-8 (MAX)», с. 65, из-за падения самолета возник «кратер глубиной примерно 10 м (последняя обнаруженная деталь самолета) с отверстием шириной примерно 28 м и длиной около 40 м. Большая часть обломков была под землей».
Судьба рейса 302 привлекла внимание всего мира не только из-за трагической развязки, но и из-за мрачного сходства с авиакатастрофой Lion Air. Все прониклись недоверием к этим самолетам, а вскоре после этого и к тому, как принимают решения в компании Boeing и в ФАА.
Реакции Boeing и ФАА на этот кризис радикально отличались от реакции правительств по всему миру – и не соответствовали требованиям действительности. В понедельник 11 марта, на следующий день после катастрофы, компания Boeing опубликовала заявление, в котором выражала соболезнования родным и близким погибших на рейсе 302, но в то же время настаивала, что самолет 737 Max «безопасен для полетов» [31] . ФАА выпустило «Продолжение директивы по летной годности» [32] , где говорилось, что его специалисты изучают данные и «предпримут соответствующие меры, если данные покажут, что это необходимо», но у него пока нет достаточной информации, чтобы «делать какие-либо выводы или предпринимать какие-либо действия». Однако две катастрофы вызвали немалое беспокойство, так что авиакомпания Ethiopian Airlines немедленно перестала пользоваться своим парком самолетов Max [33] , Управление гражданской авиации Китая приказало не поднимать в воздух ни один из имевшихся в стране 96 самолетов Max [34] ; другие авиакомпании и страны быстро последовали их примеру.
31
В пресс-релизе от 11 марта 2019 г. (по данным на 1 марта 2020 г.) компания Boeing отмечала: «В течение последних нескольких месяцев и после случая с рейсом 610 компании Lion Air компания Boeing разрабатывала усовершенствование программного обеспечения управления полетом для 737 MAX, чтобы сделать и без того безопасный самолет еще более безопасным» и «737 MAX – это безопасный самолет, который был спроектирован, построен и обслуживается нашими квалифицированными сотрудниками, которые подходят к своей работе с максимальной добросовестностью»; Заявление Boeing об обновлении программного обеспечения 737 MAX, https://boeing.mediaroom.com/news-releases-statements?item=130402
32
«Продолжение директивы по летной годности для международного сообщества», ФАА, 11 марта 2019 г., по данным на 1 марта 2020 г., https://www.faa.gov/news/updates/media/CAN_2019_03.pdf
33
Авиакомпания объявила о прекращении полетов всех своих самолетов 737 Max 8 в
34
Trefor Moss, Wenxin Fan и Andy Pasztor, «Китай прекращает полеты всех самолетов 737 Max 8 после крушения самолета Ethiopian Airlines», Wall Street Journal, 11 марта 2019 г., https://www.wsj.com/articles/china-grounds-all-boeing-737-max-8-jets-after-ethiopian-airlines-crash-11552271191
Ко вторнику 12 марта, через два дня после катастрофы, Великобритания, Германия, Франция, Австралия, Малайзия и Сингапур запретили самолетам Max пролет над своей территорией; авиалинии в Омане, Норвегии и Южной Корее перестали поднимать свои суда в воздух [35] . Однако Соединенные Штаты не сделали ничего подобного: в то время компания Boeing была крупнейшим промышленным предприятием Америки, поставлявшим товары на экспорт. В 2018 году общая выручка Boeing составила рекордные 100 миллиардов долларов [36] . По всему миру на эту корпорацию работали 145 000 человек [37] , она сотрудничала с 13 000 отечественных поставщиков [38] , в том числе с такими компаниями, как General Electric, производителем двигателей Max.
35
Charlotte King, «Какие авиакомпании используют самолеты Boeing 737 Max?», The Guardian, 12 марта 2019 г., https://www.theguardian.com/world/2019/mar/12/which-airlines-operate-boeing-737-max-jets
36
Aaron Gregg, «Выручка Boeing впервые превысила отметку в 100 миллиардов долларов», Washington Post, 30 января 2019 г.,также Josh Mitchell и Doug Cameron, «Неприятности Boeing создают препятствия для экономики США», Wall Street Journal, 2 февраля 2020 г., https://www.wsj.com/articles/boeings-woes-create-headwinds-for-u-s-economy-11580655600
37
«Близкие отношения с участниками рынка по всему миру являются ключевыми», Boeing, по данным на 26 марта 2020 г., https://www.boeing.com/company/key-orgs/boeing-international/
38
Doug Cameron и Alison Sider, «Приостановка полетов Boeing 737 MAX затрагивает экономику и негативно влияет на ВВП», Wall Street Journal, 22 июля 2019 г., https://www.wsj.com/articles/boeings-737-max-grounding-spills-over-into-economy-weighs-on-gdp-11563815426
Во вторник утром генеральный директор Boeing Деннис Мюленбург лично позвонил Дональду Трампу, чтобы заверить президента, что причин для беспокойства нет и что «самолет MAX безопасен» [39] .
Когда я смотрела новости, я была в ужасе, мое сердце разрывалось от боли за жертв, их родных и близких. Также я видела в этой трагедии переплетение неправильных решений и пренебрежение этикой. Сразу после катастрофы меня не переставало беспокоить то, что лица, принимающие решения, похоже, не несут за них полную ответственность. Затем я обратила внимание на наше решение: когда и при каких обстоятельствах мы могли бы полететь на самолете 737 Max? Как бы мы могли оценить этот риск? Позже Мюленбург скажет репортеру, что он «непременно» пойдет на такой риск и посадит свою семью в один из таких самолетов [40] . Но что до меня, мой ответ был совершенно ясен: нет.
39
Звонок был частным, но, согласно CNN, «Пресс-секретарь Boeing подтвердил, что разговор состоялся, и сказал, что Мюленбург “разъяснил президенту, что самолеты MAX безопасны”». Jeff Zeleny и Fredreka Schouten, «Трамп разговаривает с генеральным директором Boeing после твитов о технологиях авиакомпаний», CNN, 12 марта 2019 г.,См. также Keith Bradsher, Kenneth P. Vogel и Zach Wichter, «Две трети самолетов 737 Max 8 в мире прекратили полеты», New York Times, 12 марта 2019 г.,где говорится, что Мюленбург «доказывал, что в Соединенных Штатах не надо прекращать полеты самолетов 737 MAX, об этом сообщили двое из тех, кто получил информацию об этом разговоре».
40
В интервью журналисту Норе О’Доннелл он ответил: «Без малейших колебаний. Непременно». «Генеральный директор Boeing говорит, что посадит свою семью в 737 Max “без малейших колебаний”», CBS News, 29 мая 2019 г., https://www.cbsnews.com/news/boeing-ceo-dennis-muilenburg-says-he-wouldput-his-family-737-Max-without-any-hesitation-exclusive-2019-05-29
К утру среды 13 марта более 60 стран запретили самолетам Boeing полеты над своей территорией [41] . Однако ФАА свою позицию не изменило. В заявлении, опубликованном накануне, ФАА упомянуло, что данные все еще изучаются, но «оснований запрещать полеты» нет и нет данных, которые «требовали бы что-то предпринять» [42] .
Поймите правильно: крайне важно оценивать факты и свидетельства как после трагедий, подобных этим катастрофам, так и ради постоянного мониторинга угроз безопасности и новых технологий. Но данные не играли никакой роли для ответа на вопрос, с которым столкнулись Boeing и ФАА после того, как за пять месяцев погибли 346 человек, летевших на самолетах одной и той же модели, – на вопрос, имеющий решающее значение: следует ли нам позволить и дальше использовать для полетов самолеты Max 737? В данном случае нужно было не оценивать усредненные значения и не прикидывать вероятность тех или иных событий. Единственное, на чем нужно было сосредоточиться, – это на устранении вероятности того, что погибнут люди. Есть только одно решение, которое позволяет достичь этой цели, – запретить этим самолетам взлет. Именно это и сделал в конце концов президент Трамп. В среду днем он приказал ФАА отменить полеты всего парка самолетов 737 Max 8 и Max 9, потому что «первоочередная задача» – это «безопасность» [43] .
41
Nigel Chiwaya и Jiachuan Wu, «КАРТА: Эти страны запретили полеты Boeing 737 Max 8», NBC News, 13 марта 2019 г., https://www.nbcnews.com/news/world/country-banned-boeing-737-Maxairplanes-list-n982776
42
В заявлении отмечалось: «Пока что наш обзор не выявил системных проблем с функциональными показателями и не дает оснований для приказа о приостановке полетов этих самолетов. Другие руководящие органы гражданской авиации также не предоставили нам данных, которые потребовали бы принятия мер». См. «Обновления ФАА о Boeing 737 Max», «12 марта 2019 г. 18:10», «Заявление исполняющего обязанности директора ФАА Дэниела К. Элвелла», по данным на 23 марта 2020 г., https://www.faa.gov/news/updates/?newsId=93206
43
Самолеты Max 7 тогда еще не были поставлены заказчикам, а самолеты Max 10 были все еще в разработке. См. «Срочный запрет», ФАА, 13 марта 2019 г.,Также сообщения в СМИ, например, Kent German, «Полеты Boeing 737 Max могут быть запрещены до конца 2020 г.», CNET, 27 мая 2020 г.,Alex Davies, «У испытательного полета Boeing 737 MAX были плюсы и минусы», Wired, 6 августа 2019 г.,также Jordan Fabian и Brett Samuels, «Трамп издал экстренный приказ о запрете полетов самолетов Boeing 737 Max», The Hill, 13 марта 2019 г., https://thehill.com/policy/transportation/433902-trump-announces-us-to-ground-boeing-737-max-planes
В последующие месяцы следователи обнаружат множество доказательств того, что у Boeing проблемы не только с безопасностью. 103-летняя американская компания сбилась с пути с точки зрения этики. В скандале, отмеченном пренебрежением к человеческой жизни, корпорация Boeing не просто проигнорировала проблемы с безопасностью или технологические ошибки; ей не удалось на каждом уровне интегрировать этику в процесс принятия решений в компании, что привело к краху доверия к очень уважаемой организации. На интернет-сайте Boeing в то время говорилось: «Наша позиция в отношении этичного ведения бизнеса проста: каждый раз поступайте правильно, исключений нет» [44] . Но они делали исключения снова и снова, подрывая доверие клиентов, теряя самую ценную валюту Boeing.
44
Это заявление было размещено на сайте Boeing до второй катастрофы и в тот день, когда она случилась, а также на момент написания этой книги. См. «Наши принципы: Этика и соответствие», Boeing, по данным на 23 марта 2020 г.,см. также Wayback Machine, по данным на 5 марта 2019 г., https://web.archive.org/web/20190305095058/http://www.boeing.com/principles/
Трагедия Boeing – это оглушительный аварийный сигнал нашего времени, явный маркер того, что в последние годы этикой в процессе принятия решений руководствуются значительно реже, и это часто имеет серьезные последствия. Почему этика сейчас важнее, чем когда-либо? И как нам принимать правильные решения, когда закон отстает от реальности и границы – или то, что я называю «гранью», «передовой», – размыты? Передовая – это та точка, где закон больше не защищает нас и наши решения должна определять только этика. Даже там, где закон действует эффективно, это наименьший общий знаменатель, а не высший и даже не достаточно высокий стандарт поведения. Этика должна действовать сверх закона, помимо его.