Сочинения. Том 2

Клавдий Гален

Краеугольным камнем теории Галена было гиппократовское учение о четырех жидкостях – крови, слизи, желтой и черной желчи, – и соответствующих им сущностных качествах – тепле, холоде, влаге и сухости. Переизбыток одной из жидкостей мог стать причиной нарушения их благосмешения (или «дискразии»), что вело к расстройству функций организма в форме того или иного заболевания. Гален рассматривал два варианта развития апоплексии. В одном случае он полагал возможным развитие апоплексии в форме локальной «дискразии»; скопление плотной, вязкой и липкой жидкости в желудочках головного мозга блокировало движение «животного духа», что, в свою очередь, затрудняло или вовсе прекращало передачу чувствительных и двигательных импульсов между головным мозгом и другими частями тела. В другом случае, в наибольшей степени соответствующем современному понятию геморрагического инсульта, апоплексия развивалась вследствие местной плеторы. Тогда ткань головного мозга переполняется избытком крови, сдавливающим ее. Следствием этого избыточного давления является нарушение функций головного мозга как центра управления частями тела. В этом случае Гален не указывает прямо, что плетора головного мозга является результатом кровоизлияния. В конечном счете на последнем этапе оба варианта развития заболевания приводят к критическому изменению температуры головного мозга и последующей остановке циркуляции «животного духа».

Галеновская трактовка причин поражения головного мозга как патологического изменения движения «жизненного духа» позволяла рассматривать болезнь как результат

анатомического и функционального нарушения единства духовного и телесного. Кроме того, такой взгляд учитывал возможное патогенетическое влияние процессов старения организма и внешних факторов на вероятность развития апоплексии. В процессе клинических наблюдений Гален обратил внимание на то, что средняя температура тела у пожилых людей, как правило, ниже, чем у молодых. Из этого следовало, что их организм больше подвержен так называемым холодным болезням, например вызванной избытком желтой желчи. Большое значение также имели климатический и сезонный факторы, влиявшие на «благосмешение» жидкостей (например, провоцируя увеличение скопления желтой и/или черной желчи в организме). Переохлаждение головного мозга с развитием впоследствии приступов болезни могло быть результатом пагубного образа жизни. Любое неумеренное потребление пищи считалось вредным: в частности, чрезмерное употребление вина, по мысли Галена, снижало природное тепло тела и являлось нежелательным. Совокупность внешних факторов, таких как климат и время года, и внутренних предрасположенностей (возраст, вредные привычки и т. д.) приводила к охлаждению тела и являлась причиной «холодной» болезни.

Основная дефиниция инсульта в современной клинике нервных болезней – это нарушение мозгового кровообращения. Конечно, понимание этой нозологии со временем меняется. Например, в 1988 г. Е.И. Гусев с соавторами давал следующее определение: «Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения». Соответственно, по характеру патологического процесса он подразделял инсульты на ишемические и геморрагические. Геморрагические инсульты представляют собой кровоизлияния в вещество мозга и под его оболочки. Выделялись также смешанные формы, например субарахноидально-паренхиматозная. Ишемический инсульт по сути, представляет собой церебральный инфаркт вследствие тромбоза или эмболии экстра- или интракраниального сосуда. Этиологическим вариантом мог быть нетромботический инсульт, связанный, например, с атеросклеротическим поражением сосуда. Суть дела в одном и том же – в нарушении кровоснабжения головного мозга [8] . Со временем трактовка усложняется: так, Н.Н. Яхно в 2007 г. уже не пользуется термином «геморрагический инсульт», называя эту болезнь «кровоизлиянием в мозг», описание этиологии и патогенеза, впрочем, не претерпевает радикальных изменений. Под «инсультом» уже понимается только то, что ранее называлось «ишемическим инсультом». Эта болезнь однозначно является частью группы заболеваний, которые относятся к «острым нарушениям мозгового кровообращения» [9] . В числе факторов риска развития таких нарушений указывается, в первую очередь, артериальная гипертензия. Кроме того, большинство авторов упоминают пожилой и старческий возраст, гиперлипидемию, гипергликемию, часто сопутствующие недостаточной физической активности, ожирению и вредным привычкам. Естественно, что постоянный стресс и психоэмоциональная перегрузка фигурируют как среди факторов риска собственно инсульта, так и среди предпосылок развития главной его причины – артериальной гипертензии [10] . Обратим внимание на тот факт, что систематика инсульта уточняется даже на современном этапе развития науки: за двадцать лет, разделяющие выход учебника академика Е.И. Гусева и руководства под редакцией академика Н.Н. Яхно, в нее внесены существенные поправки [11] .

8

Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни / Под ред. Е.И. Гусева. М.: Медицина, 1988. С. 259–260.

9

Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2 т. Т. 1 / Под ред. Н.Н. Яхно. 4-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО Издательство «Медицина», 2007. С. 232.

10

Там же. С. 233.

11

Там же. С. 259–261.

Теперь сравним трактовку апоплексии Галеном и современное понимание инсульта – их совпадения и различия видны сразу. Любопытно, что общие соображения Т. Куна о частичной соизмеримости и интерпретации текста блестяще подтверждаются этим примером. В основе современного понимания патогенеза инсульта лежит представление о нарушении мозгового кровообращения. Этот фактор, по существу, означает целостное нарушение питания и жизнедеятельности пораженного участка вещества мозга. Рискуя вызвать острое недовольство коллег-невропатологов, предлагаем не углубляться в частности этого вопроса: он приведет нас к прояснению многочисленных нюансов, имеющих отношение к современным методам исследования, а значит, к несопоставимости критериев анализа по отношению к знаниям Галена. Ясно, что он не имел возможности прояснить функцию крови, значение газообмена в тканях и т. п. Однако его понимание апоплексии как нарушения механизма циркуляции «животного духа» как раз и затрагивает вопрос обеспечения нормальной жизнедеятельности головного мозга, которая, по Галену, обеспечивалась течением крови и «жизненного духа» по артериям. Более того, апоплексия, вызванная, по Галену, переизбытком крови и местной плеторой, во многом сходна с современным представлением о кровоизлиянии в мозг. Другим (помимо циркуляции пневмы) фактором патогенеза апоплексии Гален называет падение температуры головного мозга вследствие нарушения механизма обеспечения его нормальной жизнедеятельности и «засорения» продуктами распада. В части своих рассуждений, касающихся факторов риска развития апоплексии, Гален закладывает предпосылки формирования современного взгляда на проблему инсульта – здесь и режим питания, и возраст, и физические нагрузки. Во многом это связано с его методологией, в основе которой лежит доктрина о единстве телесного и духовного в организме человека, позволяющая учитывать влияние психоэмоционального фактора в качестве патогенетического.

Следует подчеркнуть важную черту медицины Галена: в ней болезнь не связывается с анатомической локализацией и особым этиологическим фактором. Например, даже вооружившись современными технологиями, в рамках галеновской логики мы не поставим диагноз гепатита А, т. е. воспаления печени, спровоцированного видоспецифическим возбудителем и протекающего в виде определенного патофизиологического процесса. Иными словами, чтобы понимать Галена, необходимо мысленно отказаться от современной концепции болезни (или выйти за ее рамки). Тем не менее, подобно тому как Т. Кун сравнивает физику Аристотеля, И. Ньютона и А. Эйнштейна, врачи, осознавая различия медицины Галена, С.П. Боткина и Е.М. Тареева, должны помнить о разных типах научной рациональности, характерных для разных исторических этапов развития науки. Научная революция в медицине XVII–XIX вв. создает иную исследовательскую познавательно-инструментальную базу, однако, с учетом сказанного, нас не должно удивлять, что представления Галена о классификации, симптомах и причинах болезни сохраняли свою актуальность вплоть до XIX в.

Традиция Гиппократа в медицине античности

Гален

всегда осознавал себя учеником и последователем Гиппократа, многократно подчеркивая, что сам он лишь развивает и уточняет основы учения о медицине, заложенные великим предшественником. Учитывая, что в нашей стране (в отличие, например, от Франции) изучение наследия Гиппократа не являлось научным приоритетом (исключением были лишь интересные комментарии В.П. Карпова к тексту «Корпуса Гиппократа»), мы считаем необходимым оценить степень этой преемственности. Для осмысления многочисленных ссылок на Гиппократа, содержащихся в публикуемых текстах Галена, следует ответить на вопросы: до какого момента Гален использует подходы, предложенные Гиппократом, и где начинаются его собственные исследовательские новеллы?

Безусловно, Гален следует за Гиппократом в основных принципах своей теоретической и практической работы. Преемственность не ограничивается только методами врачевания. Мультидисциплинарная по сути подготовка врача всегда была свойственна гиппократовской традиции – от времени написания трактатов, вошедших в «Корпус Гиппократа», до времен Галена, когда медицина окончательно сложилась как комплексная теоретико-практическая система, основанная на данных анатомии и физиологии. Эта линия античной медицины блестяще показана Галеном в работе «О том, что лучший врач – еще и философ»: «Что еще необходимо для врача, прилежно упражняющегося в искусстве Гиппократа, чтобы быть философом? Чтобы знать о природе тела, о разновидностях болезней, а также разбираться в лекарствах, врач должен упражняться в логике. Чтобы быть сведущим в этих исследованиях, он должен презирать деньги и вести умеренный образ жизни, кроме того, он должен обладать всеми познаниями в области философии, логики, физики и этики» [12] .

12

Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Гален: врач и философ. М.: Весть, 2014. С. 414.

Отдельной важной задачей анализа медицины гиппократовского времени является вопрос ее взаимоотношений с натурфилософией. Они не носили однозначного характера, ведь, как мы показали в других своих работах, некоторые натурфилософские школы отнюдь не предлагали медицине необходимого методологического арсенала [13] . В историографии даже утвердился термин «философская медицина», представители которой являлись оппонентами Гиппократа. Можно было бы прийти к заключению, что медицина Гиппократа – это исключительно практика, чуждая любому теоретизированию. Такой взгляд, безусловно, неверен. Гиппократ действительно много спорит с «философами», однако важно понимать, с какими именно и о чем конкретно: «Говорят некоторые врачи и софисты, что не может знать медицинское искусство тот, кто не знает, что такое человек и как он вначале явился и из чего составлен, но что должно найти все это тому, кто намерен правильно лечить людей. Но речь их клонится к философии, как, например, у Эмпедокла и других, писавших о природе. Я же со своей стороны думаю, что все то, что сказали или написали как софисты, так и врачи о природе, относится не столько к медицинскому искусству, сколько к живописи. Я полагаю, что ясное познание природы заимствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства; но это можно узнать, если кто-либо правильно его обнимет, а пока этого не будет, далеко, мне кажется, отстоит он от этого; я же имею в виду историю такого рода: знать точно, что представляет собой человек и по каким причинам он возникает и все прочее. Тогда как вот что, мне кажется, всякому врачу необходимо знать о природе и приложить все свое внимание, чтобы узнать, если только он намерен выполнять свой долг: что представляет собой человек по отношению к пище и питью, а также и ко всему прочему и что от каждого может случиться с каждым» [14] .

13

Гален. Сочинения. Т. I. М., 2014. С. 5–91.

14

Гиппократ. О древней медицине, фр. 20. См.: Гиппократ. Избранные книги / Перевод с греческого В.И. Руднева. Редакция, вступительные статьи и примечания В.П. Карпова. М.—Л.: Биомедгиз, 1936. С. 162–163.

Мнение, в соответствии с которым считается, что «Корпус Гиппократа» написан несколькими авторами, а не только самим Гиппократом, в настоящее время является общепринятым. Наиболее авторитетным и полным современным исследованием этого вопроса можно считать книгу Ж. Жуанны [15] . Именно в силу очевидности коллективного авторства текстов «Корпуса Гиппократа» мы не будем делать на этом специального акцента. Трактаты, содержащие изложение взглядов на принципы развития заболеваний и подходы к их лечению, носят непротиворечивый характер, поэтому мы, вслед за Галеном, будем говорить о Гиппократе как их авторе в единственном числе. Серьезные основания для источниковедческого анализа дают те фрагменты текстов «Корпуса Гиппократа», где упоминается о различных натурфилософских теориях. В некоторых текстах прослеживается явное влияние пифагорейцев, в других – Диогена Аполлонийского с его идеей господствующего первоначала в виде воздуха и т. д. При этом важнейшие для нашего изложения трактаты «Корпуса» – «О древней медицине» и «О природе человека» – отличаются исключительной методологической четкостью и ясностью аргументации. Не случайно впоследствии Гален уделил им немало внимания. Эти тексты отстаивают мнение о том, что медицина не должна строиться на умозрительных представлениях о человеческой природе, изначально основанных на какой-либо натурфилософской теории. Задача врача – внимательно наблюдать за реакцией человеческого организма на различные внешние воздействия, оценивать результаты этих наблюдений и снова перепроверять на практике. Таким образом, происходит инверсия причинно-следственных связей в картине мира ученого – от эмпирического наблюдения к обобщениям, а не наоборот.

15

Jouanna J. Hippocrates (Medicine and Culture). Translated by M.B. DeBevoise. Baltimore, London: The John Hopkins University Press, 2001. P. 18.

Гален считает автором первой части трактата «О природе человека» самого Гиппократа, второй – Полиба, зятя великого врача [16] . В этом произведении критикуются те, кто говорит о человеческой природе как о чем-то находящемся вне границ познания в медицине. Гиппократ и Полиб резко критикуют натурфилософов-монистов, сводящих все патологические процессы к единственной первопричине, широко используя противоречия между различными теориями для доказательства их несостоятельности. Из подобного заблуждения, считают они, и возникает ошибочная теория «постоянной болезни» [17] . Авторы трактата критикуют врачей, считающих, что человек состоит из единственного первоэлемента, доказывая основополагающее значение теории четырех жидкостей (крови, флегмы, желтой желчи и черной желчи).

16

Гален. Сочинения. Т. I. М., 2014.

17

Балалыкин Д.А. Преемственность взглядов Гиппократа и Галена на природу организма человека // История медицины. 2014. Т. 1. № 4. С. 89– 184.