Советы молодому хирургу
Шрифт:
Хочу обратить ваше внимание на то, что имеется всего лишь три достоверных признака нарастания кишечной непроходимости:
— прогрессирующее вздутие живота,
— не уменьшающееся количество отделяемого по зонду из желудка и
— отсутствие пневматизации толстой кишки.
Эти признаки выявляются обычно уже в первые 6-12 часов наблюдения за больным в условиях правильного и энергичного консервативного лечения и показывают, что больной подлежит неотложной операции.
За десять лет проведения нами активной тактики, которая заключалась в более ранней релапаротомии при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии летальность больных
Исходя из этих стратегических предпосылок, я считаю возможным рекомендовать хирургам при ранней послеоперационной кишечной непроходимости четко придерживаться следующей тактики, разработанной А.Ю. Сапожковым.
1-й этап (продолжительность 4–6 часов). Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости, прием больным внутрь 100–150 мл взвеси сернокислого бария, проведение внутривенной инфузионной терапии с медикаментозной стимуляцией деятельности кишечника и одного сеанса гипербарической оксигенации (если есть возможность). По окончании комплекса названных лечебно-диагностических мероприятий проводится осмотр больного и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.
Варианты:
1. При ухудшении общего состояния больного и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная релапаротомия.
2. При улучшении общего состояния и уменьшении клинических проявлений непроходимости — продолжать проведение консервативных мероприятий и наблюдение.
3. При отсутствии изменений в общем состоянии и клинических проявлений непроходимости следует перейти к следующему этапу лечения.
2-й этап (продолжительность 4–6 часов). Блокада эпидурального пространства в сочетании с медикаментозной стимуляцией кишечника и сеанс ГБО. По окончании проводится осмотр больного и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.
Варианты:
1. При ухудшении общего состояния и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная операция.
2. При улучшении общего состояния и уменьшении клинических проявлений непроходимости — продолжение динамического наблюдения на фоне проведения инфузионной терапии и стимуляции деятельности кишечника.
3. При отсутствии изменений в клинической картине непроходимости у больного, находящегося в тяжелом состоянии — срочная релапаротомия.
4. При отсутствии изменений в клинической картине у больного, находящегося в удовлетворительном состоянии, следует переходить к третьему этапу лечения.
3-й этап (продолжительность 4–6 часов). Внутривенная инфузионная терапия в полном объеме, сеанс гипербарической оксигенации, медикаментозная стимуляция деятельности кишечника в комплексе с продленной эпидуральной блокадой. По окончании лечебных мероприятий проводится осмотр и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.
Варианты:
1. При ухудшении общего состояния и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная релапаротомия.
2. При отсутствии изменений в общем состоянии больного и в клинической картине осложнения — срочная релапаротомия.
3. При улучшении общего состояния, уменьшении клинических проявлений непроходимости кишечника продолжить проведение консервативного лечения и наблюдение.
Во время повторной операции перед хирургом стоит несколько задач. Прежде всего необходимо установить и устранить причину непроходимости желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, следует определить жизнеспособность кишечника, принять
В случае высокой непроходимости причину ее установить бывает несложно, поскольку большая часть кишечника находится в спавшемся состоянии. При низкой же непроходимости раздутые петли кишечника являются серьезной помехой в поисках места и причины непроходимости. Иногда все-таки удается найти неизмененную петлю кишки. Тогда, идя по ней в оральном направлении, вы обязательно дойдете до места препятствия. Если такую петлю отыскать невозможно, а раздутые кишки не позволяют произвести надлежащую ревизию, то их предварительно приходится опорожнять путем пункции иглой с широким просветом, введения в просвет кишки наконечника электроотсоса или широкой трубки, а в некоторых случаях даже путем полного поперечного пересечения кишки. Последний способ используют обычно в тех случаях, когда необходимость последующей резекции кишки сомнения не вызывает.
Оценивать жизнеспособность ущемленной петли кишки мы имеем право, только устранив причину непроходимости и разгрузив ее раздутый оральный отдел от содержимого либо путем опорожнения наружу, либо перераспределив содержимое в дистальные отделы кишечника.
К сожалению, известная триада признаков «живой» кишки: нормализация цвета, сохранение пульсации брыжейки по ее кишечному краю и наличие перистальтики, не являются абсолютно достоверным доказательством ее жизнеспособности. Стенка кишки начинает некротизироваться прежде всего со стороны слизистой оболочки, состояние которой мы не видим. Поэтому известны случаи, когда петля кишки, оцененная на основании триады, как вполне жизнеспособная, в дальнейшем некротизируется на всю толщину стенки и происходит ее перфорация.
Известны попытки определить жизнеспособность кишки более объективными методами: путем измерения импеданса, электровозбудимости, диафаноскопии, однако, к сожалению, ничего конкретного я рекомендовать не могу. Так что, пока приходится ориентироваться лишь на триаду и на собственный опыт.
Другое дело, если при острой странгуляционной кишечной непроходимости мы сразу, не ликвидируя странгуляции, пойдем на резекцию ущемленной кишки, даже и не пытаясь установить, жизнеспособна ли она. Смысл подобного подхода заключается в том, чтобы надежно устранить отрицательный эффект реперфузии, возникающий после устранения странгуляции в результате включения в общий кровоток ранее выключенной части сосудистой системы брыжейки.
Я лично убежден, что тяжелая интоксикация организма, наступающая после ликвидации странгуляционной непроходимости вследствие реперфузии, является основной причиной гибели больных с оставленной живой кишкой.
Мое сообщение на эту тему, сделаннное на 4 Всероссийском съезде хирургов в Перми в 1973 году, вызвало бурную дискуссию, но, насколько мне известно, до сих пор последователей у меня не нашлось. В самом деле, хирургу кажется, по крайней мере, странным предложение удалять жизнеспособный кишечник, хотя это нередко позволяет спасти жизнь больного. Сегодня, когда появились такие мощные средства экстракорпоральной детоксикации, как лимфо- и гемосорбция, плазмаферез и другие, мое предложение, казалось бы, теряет смысл. Однако для тех учреждений, где этих методов детоксикации нет, оно по-прежнему остается в силе.