Советы молодому хирургу
Шрифт:
К сожалению, настойчиво пропагандировать его я не имею права, поскольку в решениях съезда о нем ничего не было сказано, а ссылка на мой авторитет перед лицом комиссии по, разбору смертей, боюсь, хирургу не поможет.
Существует известное правило: при резекции некротизированной кишки вместе с ней должно быть удалено около 30–40 см неизмененной кишки с оральной стороны и 10–15 см от ее дистальной границы. Однако, если дистальную границу резекции установить бывает просто, то определение оральной границы встречает серьезные трудности. Дело в том, что при странгуляционной непроходимости почти всегда имеет место и обтурационная непроходимость. Поэтому приводящая кишка, начиная с места странгуляции, будет резко вздута, нередко на значительном протяжении. В стенке этой кишки нарушается микроциркуляция, мускулатура кишки перерастягивается, нервные окончания и сплетения в стенке кишки страдают не только от ишемии, но и от действия на них токсического содержимого кишечника,
Чем дольше длится непроходимость, тем на большем расстоянии от границы странгуляции будет паретически изменена приводящая петля кишки. Поэтому хирург должен ориентироваться при выборе орального уровня резекции не на рекомендуемые 30–40 см, а на внешний вид кишки и кровоточивость ее стенки на месте пересечения. При этом, если после определения вами предполагаемого размера резекции, кишечника остается еще достаточно много, лучше не экономьте.
Еще три технических соображения. Первое. Даже при обширной резекции разница в диаметре сшиваемых орального и каудального концов кишки все равно может оказаться значительной. В этом случае будет предпочтительнее наложение анастомоза по типу «бок-в-бок». Если же желательно наложить анастомоз по типу «конец-в-конец», то каудальный конец кишки следует срезать косо с расчетом, чтобы срез кишки шел в сторону края, противоположного брыжейке (рис. 18).
Рис. 18. Направление косого среза кишки при несоответствии просвета соединяемых концов.
Второе. Перед пересечением кишки, ее брыжейку следует обязательно посмотреть на свет, чтобы убедиться, что вблизи места пересечения ее сосуды обеспечат хорошее кровоснабжение будущего анастомоза. Третье. Анастомоз получается очень красивым, если концы кишки на значительном протяжении освобождены от брыжейки, да и сшивать их тогда просто. Однако гнаться за такой красотой крайне опасно, поскольку при этом вследствие нарушения кровоснабжения сшиваемых концов кишки очень часто наступает недостаточность анастомоза. Поэтому без брыжейки может быть ставлен конец кишки лишь на расстоянии не более 0,5 см. Этого вполне достаточно, чтобы наложить первый ряд швов. При накладывании ряда серо-серозных швов у брыжеечного края анастомоза они могут быть наложены на серозу брыжейки (рис. 19–22).
Рис. 19. Методика наложения П-образного шва у брыжеечного края соединяемых концов кишки.
Рис. 20. Однорядный узловой шов с узелками в просвете кишки.
Рис. 21. Сквозной шов Коннеля-Апполито.
< image l:href="#"/>Рис. 22. Серозно-мышечный прямоугольный шов Кушинга.
В немалой степени успех хирургического лечения непроходимости кишечника зависит от адекватности внутреннего дренирования кишечника и в первую очередь, места анастомоза. Многочисленными экспериментальными работами и клиническими наблюдениями совершенно определенно доказано, что если внутрикишечное давление в области анастомоза хоть немного повышено — следует ждать его несостоятельности. Поэтому еще перед наложением анастомоза должен быть выбран оптимальный метод и осуществлено соответствующее дренирование. В зависимости от локализации анастомоза дренирование осуществляют, выводя зонд наружу через нос, желудок, слепую кишку или задний проход.
При этом дренажная трубка должна заходить за анастомоз не более чем на 10–15 см с тем, чтобы хорошо дренировать, главным образом, область анастомоза, а при удалении трубки не травмировать анастомоз. Полагаю, что то, как поставлена дренажная трубка в ортоградном или ретроградном направлении, особого значения не имеет, так как к тому времени, когда кишка начинает нормально перистальтировать и может сместить трубку, дренаж может быть уже удален. Я являюсь категорическим противником длинных трубок с множественными отверстиями,
Даже вводя в дренаж рентгеноконтрастное вещество, вы не сможете установить, работает дренаж или нет, поскольку оно будет вытекать из многочисленных отверстий и не дойдет до конца. По этой же причине дренажную трубку не удастся полностью промыть, чтобы восстановить ее проходимость.
Совсем другое дело. если поставленный дренаж, кроме торцового отверстия, будет иметь еще только два боковых отверстия по каждую сторону анастомоза. В этом случае можно будет абсолютно точно установить, работает ли дренаж. А если он забился — восстановить его проходимость, подавая по нему жидкость под напором. Если есть основание ожидать появления у больного после операции сильного метеоризма, то ему лучше поставить второй дренаж с множеством отверстий по длиннику, но главным всегда остается дренаж, расположенный вблизи анастомоза!
Санация брюшной полости при релапаротомии имеет немаловажное значение для успешного лечения больного. При ранней релапаротомии в брюшной полости всегда можно обнаружить выпот. Характер его определяется рядом обстоятельств. В частности, при странгуляционной непроходимости скапливается в значительном количестве геморрагическая жидкость, которая часто оказывается инфицированной. Чтобы не намокло белье, ограничивающее операционное поле, большую часть жидкости следует удалить сразу как только будет чуть-чуть приоткрыта брюшина. С этой целью заранее включают электроотсос, анестезиолог делает больному «выдох», хирург приподнимает зажимами брюшину, снимает пару швов с брюшины или делает в ней небольшое отверстие, вводит через него наконечник аспиратора и удаляет возможно большее количество жидкости. Только после пого можно окончательно открывать брюшную полость. По ходу операции время от времени приходится дополнительно удалять жидкость, и тем не менее к концу операции она все еще будет скапливаться в отлогих местах. Поэтому, закончив все основные этапы операции, необходимо окончательно осушить брюшную полость. Затем нужно тщательно промыть ее растворами антисептиков или антибиотиков, и при необходимости поставить микроирригаторы для последующего введения лекарств или дренажные трубки.
Последний этап релапаротомии — закрытие раны брюшной полости. При тяжелой перитонеальной инфекции рану вообще лучше не закрывать или вшить в нее «молнию», использовать другие приспособления, позволяющие многократно производить ревизию и повторные санации брюшной полости. Если же рану решено закрыть наглухо, то следует подумать о предупреждении эвентрации, которая после релапаротомии нередко катастрофически осложняет послеоперационный период. Кроме распространенных в нашей стране швов на пуговицах, на резиновых трубках и т. п. еще более прочно удерживают края раны 8-образные или блоковидные проволочные швы, наложенные через все слои брюшной стенки. Больному разрешается вставать с постели только с хорошо затянутым бандажом, носить который ему следует рекомендовать не менее 3-х месяцев после операции. Если же у больного наблюдается метеоризм, он сильно кашляет или имеются другие причины, в результате которых происходит повышение внутрибрюшного давления, то, во-первых, необходимо бороться с этими причинами; во-вторых, больной должен находиться с затянутым бандажом постоянно, даже в горизонтальном положении; в-третьих, снятие швов с раны (особенно наложенных через все слои брюшной стенки) следует задержать на 4–6 дней.
Что касается профилактики развития острой послеоперационной непроходимости желудочно-кишечного тракта, то здесь следует выделить две стороны проблемы: предупреждение развитие послеоперационного пареза и предупреждение развития механической непроходимости.
Причиной развития послеоперационного пареза может быть травматизация и раздражение рефлексогенных участков, повреждение нервных стволов, ответственных за моторику желудка и кишечника, инфицирование брюшной полости.
Как известно, грубое оперирование с сильной тракцией брюшных органов является одной из причин развития после операции пареза желудочно-кишечного тракта. Однако следует помнить об особой опасности травматизации таких участков, как корень брыжейки тонкой кишки, ретроцекальное пространство и брыжейка терминального отдела подвздошной кишки. Отсюда следует не только требование нежного обращения с этими отделами, но и по-возможности введения 1/4 % раствора новокаина в забрюшинное пространство этих областей или в брыжейку в количестве 100–200 мл. По крайней мере такая новокаиновая блокада желательна в случаях длительного поиска червеобразного отростка, ревизии подвздошной кишки при поисках меккелева дивертикула, ревизии тонкой кишки.