Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ– заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже в печеночных и желчных протоках. После 40 лет камни находят у 32 % женщин и 16 % мужчин. При наличии камней в 30 % случаев отмечают инфицирование желчи. В основе камнеобразования лежит нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты и лецитин) и количеством растворенных в ней веществ (карбонат кальция, билирубин и холестерин).
Симптомы, течение. Бессимптомное течение желчнокаменной болезни встречается редко. Как правило, в большинстве случаев оно сменяется типичными приступами желчной колики или острого холецистита. Наличие камней отмечается в среднем у 90 % больных раком желчного пузыря, а среди больных желчнокаменной болезнью рак пузыря развивается в среднем у 4–5%. Послеоперационная
Осложненияжелчнокаменной болезни обусловлены либо присоединением инфекции (острый холецистит), либо миграцией камней (развитие холедохолитиаза, механической желтухи), либо сочетанием этих двух моментов (острый холецистит при обструкции пузырного протока, холангит). Холедохолитиаз может осложниться папиллитом с развитием рубцовой стриктуры фатерова соска.
Диагнозосновывается на результатах клинического обследования больного и дополнительных методов исследования. Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости обнаруживает только рентгеноконтрастные камни, содержание солей кальция в которых превышает 3 %. Ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчевыводящих путей является весьма информативным (до 90 %) неинвазивным методом. Его можно применять также при остром холецистите, механической желтухе, когда пероральная и внутривенная холеграфия неэффективна. Различают прямые (наличие камней в пузыре и протоках) и косвенные (контрастирование желчных ходов при отключенном пузыре) рентгенологические признаки желчнокаменной болезни.
Лечениеоперативное – холецистэктомия с интраоперационным обследованием желчевыводящих путей. Последнее включает осмотр, пальпацию, трансиллюминацию желчных протоков, а также интраоперационную холангиографию. При обнаружении конкрементов в общем желчном протоке его вскрывают, камни удаляют и контролируют отсутствие препятствия для оттока желчи путем зондирования протоков и холедохоскопии.
После холедохотомии глухой шов протока используют редко, чаще проток дренируют через культю пузырного протока (по Пиковскому) или Т-образным дренажем (по Керу). При обнаружении стриктуры холедоха и его расширении выше сужения накладывают анастомоз (например, холедоходуоденоанастомоз).
ЗАДЕРЖКА МОЧИ(более точное название – задержка мочеиспускания) – невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря. Может быть острой и хронической, полной и частичной. Возникает в результате сдавления мочевых путей (аденома или рак предстательной железы, рубцовая стриктура уретры, простатит) со снижением сократительной способности мышечной стенки мочевого пузыря. При аденоме предстательной железы I–II степени острой задержке мочи способствуют гиперемия тазовых органов (употребление алкоголя, переохлаждение, переутомление, длительное задерживание мочеиспускания, длительное нахождение в положении сидя или лежа), реже – назначение мочегонных средств. Любой из этих предрасполагающих моментов приводит к перерастяжению мочевого пузыря и потере функции детрузора.
В молодом возрасте нелеченый или не адекватно леченный острый простатит часто сопровождается дизурическими явлениями. В постановке диагноза имеют значение общие явления воспаления: температура, озноб, боль в промежности. При пальцевом исследовании предстательной железы часто определяется ее абсцедирование. Острая задержка мочи нередко является первым симптомом рубцовой стриктуры уретры. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез. Особое место занимает послеоперационная задержка мочеиспускания, которая может развиться после различных оперативных вмешательств; она бывает обусловлена отсутствием привычки к мочеиспусканию в положении лежа, болью в ране при напряжении мышц передней брюшной стенки, снижением тонуса детрузора после наркоза, эпидуральной анестезии. У детей (как правило, у мальчиков) острая задержка мочеиспускания вызывается чаще всего камнем или инородным телом мочевого пузыря, резко выраженным фимозом, иногда острым циститом. В акушерской практике может встретиться
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря также может сопровождаться нарастанием остаточной мочи, вплоть до острой задержки. Нейрогенная дисфункция является результатом травмы спинного мозга, хирургических вмешательств на органах малого таза, общего обезболивания, спинальной анестезии, назначения лекарственных препаратов, воздействующих на иннервацию пузыря, проксимального отдела уретры или наружного сфинктера. У женщин острая задержка мочи развивается обычно в результате нейрогенных и психогенных факторов или сдавления уретры раковой опухолью, рубцовой стриктурой и др.
Симптомы, течение. Острая полная задержка мочеиспускания – внезапно появившаяся невозможность даже частичного опорожнения переполненного мочевого пузыря, сопровождающаяся мучительными резкими и бесплодными позывами на мочеиспускание, сильнейшими болями внизу живота. Нередко боли распространяются по всему животу, рефлекторно наступает парез кишечника. При пальпации над лобком определяется грушевидной формы умеренно болезненное образование плотноэластической консистенции. При перкуссии в этой области выявляется притупление перкуторного звука. Диагнозуточняют при катетеризации мочевого пузыря, одновременно являющейся лечебной мерой. Хроническая задержка мочеиспускания обычно бывает частичной: вследствие снижения тонуса детрузора мочевой пузырь опорожняется не полностью, появляется остаточная моча. При дальнейшей декомпенсации детрузора количество остаточной мочи нарастает, вплоть до развития парадоксальной ишурии, которая характеризуется сочетанием задержки мочеиспускания с недержанием мочи (в результате перерастяжения не только детрузора, но и сфинктеров мочевого пузыря). Моча непроизвольно выделяется по каплям из перерастянутого мочевого пузыря.
Лечение.Однократная или постоянная катетеризация мочевого пузыря вплоть до восстановления его функции. При безуспешных попытках катетеризации выполняют надлобковую троакарную эпицистостомию. После ликвидации острой задержки мочи необходимо провести обследование больного и лечение основного заболевания, приведшего к ее развитию.
Осложнениякатетеризации: повреждение уретры и стенки мочеиспускательного канала, острый орхоэпидидимит, инфекция мочевых путей. Прогноззависит от основного заболевания.
ЗОЛЛИНГЕРА ЭЛЛИСОНА СИНДРОМ– пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки [или гастроэнтеро(дуодено) анастомоза после резекции желудка], обусловленная гипергастринемией, возникающей при гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома) или с развитием опухоли из D-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующих гастрин (II тип синдрома – гастринома). Примерно 60 % опухолей островкового аппарата являются злокачественными. У 30 % больных обнаруживают одиночные или множественные доброкачественные аденомы и у 10 % – гиперплазию D-клеток островкового аппарата. Гастринома может располагаться и вне поджелудочной железы, чаще в стенке двенадцатиперстной кишки. У 25 % больных синдромом Золлингера – Эллисона обнаруживают аденомы других эндокринных органов – паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников (множественный эндокринный аденоматоз).
Симптомы, течение. Боль в животе и диарея. Боль в животе типична для язвенной болезни, однако она очень интенсивна и не поддается антацидной терапии. Диарея патогенетически связана с гиперсекрецией соляной кислоты: степень секреции соляной кислоты превышает возможности ее нейтрализации в двенадцатиперстной кишке, кислое содержимое поступает в тощую кишку и вызывает развитие энтерита. Возникновение поноса связано также с инактивацией ферментов поджелудочной железы; кроме того, в результате гипергастринемии усиливается перистальтика кишечника, уменьшается всасывание в нем воды. Течение язвенной болезни при синдроме Золлингера – Эллисона очень тяжелое: часто язвы осложняются кровотечением, перфорацией; рецидивы язвенной болезни возникают даже после оперативного лечения. Локализация язв при этом самая разнообразная: нисходящий отдел двенадцатиперсной кишки, даже тощая кишка.