Справочник практического врача. Книга 2

Тополянский Алексей Викторович

Симптомы, течение. Отхаркивание крови «полным ртом» (гемоптоэ) или появление прожилок крови в мокроте (гемофтиз) заставляет искать одно из перечисленных выше заболеваний. Дифференциальнодиагностическим признаком с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта служат светло-розовая окраска, которая всегда имеет щелочную реакцию (проба с лакмусовой бумагой), кровь пенистая несвернувшаяся, выделяется синхронно с кашлевыми толчками. Во всех случаях показана госпитализация ввиду непрогнозируемости исхода. Обязательна рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, при показаниях компьютерная томография, иногда ангиография бронхиальных артерий. Обязательна бронхоскопия как диагностический метод и при необходимости паллиативно-лечебный – тампонада бронха. Прогнозобусловлен причиной легочного кровотечения.

Кровотечение

наружное(из раны) происходит из поврежденных сосудов при открытых механических травмах или при нарушении проницаемости их стенки. По виду кровотечения делят на артериальные, венозные и капиллярные. Капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов называют паренхиматозными. Опасность кровотечения состоит не столько в утрате эритроцитов, сколько в уменьшении объема циркулирующей крови и гемодинамических нарушениях.

Фонтанирование, пульсирующая струя крови в сочетании с алым цветом, является признаком артериального кровотечения. При кровотечении из крупных вен верхней половины тела кровь также может вытекать прерывистой струей, но синхронно с дыхательными движениями, а не с пульсом. При артериальном кровотечении пережатие сосуда проксимальнее места повреждения останавливает кровотечение, при венозном – усиливает его. При капиллярном кровотечении кровь течет равномерно со всей поверхности раны. Тяжесть наружного кровотечения оценивают, основываясь на характере кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное), калибре кровоточащего сосуда, скорости излития крови. Опасны вторичные кровотечения, обусловленные обрывом тромба из поврежденного сосуда, например при нарушении иммобилизации во время транспортировки пострадавшего.

Лечение.Временная остановка артериального кровотечения достигается наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета, давлением на кровоточащий сосуд в месте его повреждения или на протяжении. При венозном и капиллярном кровотечении эффективна давящая повязка. Наложение жгута используют при кровотечении на конечностях: его накладывают возможно ближе к месту ранения, подложив под жгут материю. Слабо наложенный жгут только усиливает кровотечение, эффективность наложения жгута определяют по остановке кровотечения, побледнению конечности, отсутствию пульса на периферии. Жгут не рекомендуется держать более 2 ч, необходимо отметить время наложения жгута. Чтобы не забыть о пострадавшем с наложенным жгутом, особенно при массовом их поступлении, не рекомендуется закрывать жгут одеждой или повязкой. Ни в коем случае нельзя охлаждать пострадавшего.

При кровотечениях на голове, шее, проксимальных отделах конечности, где наложение жгута технически сложно, можно использовать пальцевое прижатие артерии выше места повреждения к подлежащей кости. Однако даже физически сильный человек не в состоянии прижимать сосуд более 15–20 мин. Этот прием важен для подготовки к наложению жгута. Окончательная остановка кровотечения достигается перевязкой обоих концов кровоточащего сосуда. Подобный прием можно рекомендовать на конечности дистальнее коленного и локтевого суставов: при перевязке одного из двух основных сосудов кровоснабжение конечности обеспечивается второй артерией. При кровотечениях же проксимальнее коленного и локтевого сустава необходим сосудистый шов или пластика сосуда (при разрушении его на значительном протяжении). Перевязка сосуда на этом уровне приводит к гангрене конечности.

Паренхиматозное кровотечениевозникает при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек). Кровеносные сосуды этих органов интимно связаны с паренхимой, поэтому они не спадаются, кровотечение бывает обычно обильным, продолжительным, останавливается с большим трудом. Приходится применять фибринную пленку, гемостатические швы, электрокоагуляцию и др.

КРОНА БОЛЕЗНЬ– неспецифическое заболевание, характеризующееся хроническим трансмуральным воспалением желудочно-кишечного тракта (чаще дистального отдела подвздошной кишки и ободочной кишки) с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, осложняющихся перфорациями, наружными или внутренними свищами, кровотечением и другими тяжелыми осложнениями.

Этиология неизвестна. В толстой кишке болезнь Крона проявляется в виде гранулематозного колита. Возникновение очагов гранулематозного воспаления и изъязвления обширных участков толстой кишки приводит к интоксикации, истощающему поносу, кишечному кровотечению, анемии, диспротеинемии, нарушениям электролитного баланса и осложнениям септического

характера.

Симптомы, течение. Чаще всего болезнь проявляется поносом в сочетании с болями в животе, повышенной температурой, анорексией, похуданием. При локальных поражениях, чаще всего возникающих в илеоцекальном отделе, характерно общее недомогание, повышение температуры до субфебрильной. При пальпации определяется инфильтрат в правой половине живота. Нередко наблюдается острое начало заболевания, которое сходно по клинике с острым аппендицитом. Иногда правильная диагностика является лишь результатом операции (обнаруживают терминальный илеит или илеоколит). В дальнейшем в этой зоне образуются внутренние или наружные свищи. Более распространены многосегментарные поражения толстой кишки, которые протекают тяжело и напоминают по симптоматике и течению неспецифический язвенный колит, но при гранулематозном колите прямая кишка значительно реже поражается, чем другие отделы толстой. Чаще образуются внутренние и наружные свищи, глубокие анальные трещины. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют рентгенологическое исследование, ректоромано– и колоноскопия (продольные язвы-трещины) и биопсия (глубокая плазмолимфоцитарная инфильтрация, саркоидные гранулемы). Внекишечные проявления болезни Крона подразделяются на три основные группы: 1) осложнения, являющиеся следствием острых иммунологических или микробиологических процессов, сопутствующих воспалению кишечника, – эписклерит, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия; 2) патологические процессы, связанные с воспалением кишечника, но развивающиеся независимо от него, – сакроилеит, анкилозирующий спондилит, увеит и первичный склерозирующий холангит; 3) осложнения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника, представленные почечными поражениями, – гидронефроз, гидроуретер, образование мочевых камней, инфекционные поражения мочевого тракта.

Лечение.Специфическая терапия не известна. Консервативная терапия в основном та же, что и при неспецифическом язвенном колите. Назначают антихолинергические агенты, лоперамид, дифеноксилат, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол, сульфасалазин, в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин). При неэффективности его и тяжелых осложнениях (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация, кишечная непроходимость) показано хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отделов кишки.

Прогнозобычно тяжелый в связи с затяжным прогрессирующим течением. После радикальной операции возможна длительная ремиссия.

ЛИМФАДЕНИТ –воспаление (нередко гнойное) лимфатических узлов. Вызывается чаще стафило– и стрептококками, которые при лимфангите попадают в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто локализуется в паховой области и подмышечной впадине. Иногда в воспалительный процесс вовлекаются не только лимфатические узлы, но и окружающая их рыхлая клетчатка (периаденит). В таких случаях развивается аденофлегмона, которую точнее и правильнее было бы назвать флегмонозным пери– и паралимфаденитом. Острый лимфаденит – предупреждение о том, что распростанение инфекции из первичного очага может привести к генерализации инфекции.

Симптомы, течение. Вследствие сильной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры тела. В области расположения воспаленных лимфатических узлов видна разлитая припухлость, а иногда сами увеличенные узлы, цвет кожи обычно без изменений или имеет розоватый оттенок; при пальпации определяется один или несколько увеличенных, болезненных узлов, спаянных с кожей. При нагноении лимфатических узлов наблюдаются обычные признаки абсцесса или флегмоны: гиперемия кожи, флюктуация и др.

Лечение.Вскрытие и санация источника инфекции, антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры, покой конечности. При гнойном расплавлении железы – вскрытие гнойника.

Осложнения: при подмышечном лимфадените возможно возникновение субпекторальной флегмоны; сепсис.

ЛИМФАНГИТ– воспаление лимфатических сосудов. Различают поверхностные и глубокие лимфангиты. Чаще наблюдаются на конечностях.

Симптомы, течение. Гиперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. Характерна высокая температура, озноб, в крови – лейкоцитоз.