Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
Ранний диагноз чрезвычайно труден, особенно при раке тела и хвоста поджелудочной железы. Почти у 70 % больных диагноз ставят поздно. Результаты лечения таких больных в связи с этим очень плохие.
В диагностике заболевания решающая роль принадлежит современным методам инструментального исследования: ультразвуковой и компьютерной рентгеновской томографии, эндоскопической, ретроградной панкреатографии, ангиографии, релаксационной дуоденографии.
В ряде случаев, несмотря на применение перечисленных диагностических процедур, возникают значительные затруднения в дифференциальной диагностике с некоторыми формами хронического панкреатита. В такой ситуации окончательный диагноз ставят на основании цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, полученного при диагностической пункции (под ультразвуковым и рентгеновским томографическим
Лечениерака поджелудочной железы хирургическое. При раке головки радикальная операция (панкреатодуоденальная резекция) возможна лишь у 10–25 % больных. Для устранения желтухи применяют паллиативные операции (холецистоеюноанастомоз и др.). Лучевая терапия малоэффективна. Среди противоопухолевых препаратов эффективны 5-фторурацил (15 мг/кг в/в через день, 3–5 доз), фторафур (1,2–2 г перорально ежедневно в течение 3–4 нед), 5-фторурацил в сочетании с метомицином С и адриамицином. После проведенного лечения временные ремиссии отмечены у 20–40 % больных.
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЗ ОСТРОВКОВ ЛАНГЕРГАНСА– чаще представляют собой аденомы (до 90 %). Характеристика опухоли как злокачественной основывается не на данных морфологического исследования (опухолевые разрастания высокодифференцированы), а на факте возникновения метастазов, которые чаще локализуются в печени, иногда в легких, костях, головном мозге. 20 % опухолей из островков характеризуются эндокринной секрецией, что в значительной степени определяет клиническую картину болезни. Размеры опухоли чаще менее 2 см, при этом уровень эндокринной секреции от размера опухоли не зависит. Таким образом, секретирующие аденомы могут быть диагностированы рано. Опухоли островков имеют различные клинические характеристики в зависимости от клеточного источника опухоли (– или -клетки, другие элементы). Так, опухоль из -клеток выделяет глюкагон и приводит к гипергликемии и дерматиту. Опухоль из -клеток (инсулома) выделяет инсулин и приводит к тяжелым гипогликемическим кризам. В других случаях выделяется гастрит и развивается синдром Золлингера – Эллисона (резкая желудочная гиперсекреция, язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок). Опухоли, выделяющие серотонин (карциноид), приводят к карциноидному синдрому. Выделение опухолью АКТГ вызывает синдром Кушинга.
Клиническое течение опухолей островков медленное.
Лечениехирургическое (резекция поджелудочной железы). Однако при наличии метастазов операция неэффективна. Противоопухолевые препараты дают хороший симптоматический эффект в 30 % случаев (5-фторурацил – 500 мг в/в и стрептозотоцин – 1000 мг в/в, 1-5-й дни).
РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА– относительно редкое заболевание. Может развиться на фоне предопухолевых заболеваний (лейкоплакия, эритроплазия Кейра и др.). Почти во всех случаях развивается плоскоклеточный рак с высокой степенью дифференцировки. Обычно поражается тело полового члена, уретра вовлекается исключительно редко. Метастазы образуются с обеих сторон в паховых, тазовых и забрюшинных лимфатических узлах, легких. Опухолевые разрастания имеют медленное развитие, затем наступают изъязвление, кровоточивость, воспалительные осложнения, возникает фимоз.
Диагнозустанавливают при цитологическом исследовании отпечатков или пунктата из опухоли, а также в результате гистологического исследования при биопсии. Диагнозчасто ставят с большой задержкой из-за поздней обращаемости больного, в связи с чем чрезвычайно важны информация о возможности излечения рака полового члена в ранних стадиях и профилактические осмотры.
Стадийность заболевания: I стадия – локализованная опухоль без метастазов. Высокоэффективно удаление опухоли в пределах здоровых тканей или лучевая терапия. После облучения могут развиться сужение уретры, кожные изменения, атрофия. Рецидив болезни появляется редко. Через 5 лет здоровы 90 % больных. Стадия II отличается наличием метастазов в лимфатических узлах. Лечениеаналогичное, дополнительно на паховые и тазовые лимфатические узлы проводят лучевую терапию. В дальнейшем местный рецидив появляется редко, но метастазы могут развиваться. Пятилетняя выживаемость – 30 %. Стадия III–IV – неоперабельная первичная опухоль с метастазами в лимфатические и другие органы и ткани или без них. Паллиативное значение имеет удаление полового
РАК ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА.Рак почки может исходить из паренхимы почки (почечноклеточный рак, гипернефрома) и из эпителия почечных лоханок (аденокарцинома).
Рак почки почечноклеточный возникает чаще в возрасте после 50 лет. Опухоль может достигать больших размеров, прорастает капсулу почки, почечную и нижнюю полую вену, метастазирует в лимфатические узлы, легкие, кости, печень. Первым признаком болезни нередко становится массивная гематурия (у 40–70 % больных). Гематурия в дальнейшем при неоперабельном раке почки становится значительным тяжелым проявлением болезни, приводит к резкой анемии. В период гематурии усиливается боль и появляются симптомы почечной колики. Другой ранний симптом – повышение температуры тела во второй половине дня до 38–39 °C. Все эпизоды гематурии должны быть тщательно анализированы путем подробного обследования. В каждом случае необъясненного повышения температуры с вечерними подъемами следует помнить о возможности развития рака почки. Такой подход врача к первому эпизоду массивной гематурии, к сохраняющейся более 1 мес температурной реакции – реальный путь к более раннему обнаружению рака почки. Среди других симптомов – обнаружение опухоли при пальпации, варикоцеле справа, являющееся признаком прорастания опухолью венозных сосудов, увеличенная СОЭ, иногда (в 2 % случаев) повышение числа эритроцитов и гемоглобина в связи с секрецией опухолью эритропоэтина.
Диагнозустанавливают при внутривенной и ретроградной пиелографии, ультразвуковой и компьютерной томографии. Однако главное значение в диагностике имеет селективная почечная ангиография. Степень распространения болезни устанавливают при рентгенографии и сцинтиграфии легких и костей скелета.
Лечение.При локализованном почечно-клеточном раке почки производят нефрэктомию, после которой 5-летняя выживаемость составляет 40–70 %. Нефрэктомию проводят и при наличии метастазов в легких, а иногда и в кости. Показанием к операции в такой ситуации может быть возможность удаления большой опухоли, избавление больного от тягостных симптомов (гематурия, боль).
Лекарственная терапия иногда эффективна. Применяют фторбензотэф – 40 мг в/в 3 раза в неделю в течение 2–3 нед; тамоксифен – 20 мг/сут длительно. Установлена эффективность реаферона (3 000 000 ЕД в/м ежедневно, 10 дней, интервал – 3 нед) при метастазах в легкие. Регрессия опухоли или длительная стабилизация болезни наступает у 40 % больных при небольших размерах легочных метастазов. Поэтому после нефрэктомии следует вести тщательное динамическое наблюдение за больными с рентгенографией легких каждые 3 мес в течение 2 лет. При раннем выявлении метастазов можно в большей степени рассчитывать на успех лечения.
Рак почечных лоханоксоставляет 7 % всех опухолей почек. Папиллярная аденокарцинома лоханки характеризуется морфологической гетерогенностью, в чем проявляет сходство с раком мочевого пузыря.
Диагнознередко труден. Основные симптомы – гематурия, незначительная или массивная, приступы почечной колики. Общие признаки заболевания, столь часто встречающиеся при почечно-клеточном раке, при раке лоханки встречаются реже. Для диагностики применяют внутривенную и ретроградную пиелографию, которая выявляет дефект наполнения в лоханке, а таюке УЗИ и компьютерную рентгеновскую томографию. Ангиография малоинформативна. Дифференциальный диагнозпроводят с туберкулезом, мочекаменной болезнью, пиелитом. Обнаружение при рентгенологическом исследовании дефекта наполнения в лоханке у больного в возрасте 60–70 лет, прежде не страдавшего почечнокаменной болезнью и имевшего первый эпизод гематурии, даст основание предположить рак лоханки почки.
Рак мочеточникапо морфологическому строению напоминает структуру рака мочевого пузыря. Более часто поражает нижнюю треть, проявляется болью в пояснице и гематурией. Приводит к закупорке мочеточника с развитием атрофии или гидронефроза почки. Инфильтрирует подслизистый и мышечный слой, при этом возникают лимфогенные и гематогенные метастазы.
Диагнозустанавливают при рентгенологическом (в том числе компьютерной томографии), эндоскопическом и ультразвуковом исследовании.