Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
Аденокарцинома локализуется чаще в двенадцатиперстной и тощей кишке. Она проявляется кишечным кровотечением, болью, снижением массы тела, реже отмечается диарея, повышение температуры тела. Лечениехирургическое.
Лейомиосаркома может достигать больших размеров, локализуется в двенадцатиперстной и тощей кишке. Проявляется болью и кишечным кровотечением. Радикальная операция излечивает 40 % больных. При дифференциальной диагностике опухолей тонкой кишки нужно помнить о возможности развития лимфосаркомы и воспалительных заболеваний.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ– составляет около 1 % всех опухолей. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Средний возраст начала заболевания 43–44 года. Гистологически наиболее часто встречается папиллярный рак (60–70 %), фолликулярный составляет до 30 %; редко выявляется анапластический и медуллярный рак. При папиллярном и фолликулярном
Лечениехирургическое, лучевое, применение радиоактивного йода. Из химиопрепаратов могут применяться адриабластин, фторурацил, цисплатин.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧКА– составляют около 1 % всех опухолей у мужчин. Встречаются с частотой 20–25 на 1 млн мужчин, наиболее часто – в возрасте 20–35 лет. Факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей, – крипторхизм, позднее низведение яичка (после 6 лет), травмы.
Различают герминогенные опухоли (95 %), исходящие из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из клеток, продуцирующих гормоны, и из стромы (5 %).
Герминогенные опухоли – семиномы (40 %) и несеминомы (эмбриональный рак, тератома, хорионэпителиома, опухоль желточного мешка). Несеминомные опухоли часто носят смешанный характер, состоят из разных компонентов, в том числе и семиномы. Семиномы чаще обнаруживают у лиц старше 30 лет, несеминомы – от 20 до 36 лет.
Симптомы опухолей яичка – безболезненное, постепенно увеличивающееся уплотнение. Основная симптоматика связана с метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы (у больных возникает мучительная боль в пояснице) и легкие, что приводит к появлению кашля, кровохарканья. Нередко наблюдается гинекомастия. При биохимическом исследовании крови при несеминомных опухолях обнаруживают -фетопротеин. При хорионэпителиоме яичка в моче повышается содержание хорионического гонадотропина. Внутривенная урография, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, компьютерная томография, ангиография позволяют установить метастазы в забрюшинном пространстве.
Лечениебольных начинают с выполнения орхофуникул-эктомии. После гистологического исследования опухоли тактика лечения может быть различной. При семиноме без метастазов можно ограничиться удалением первичного очага опухоли. При наличии забрюшинных метастазов проводят лучевую терапию по радикальной программе. При выявлении метастазов в легких или других органах показана химиотерапия (сарколизин, циклофосфан, цисплатин, винбластин).
У больных с несеминомными опухолями в случае подозрения после проведения орхофуникулэктомии на забрюшинные метастазы производят их оперативное чрезбрюшинное удаление с обеих сторон, после чего назначают химиотерапию (цисплатин, блеомицин и винбластин, дактиномицин, адриамицин, оливомицин). При невозможности удаления забрюшинных метастазов проводят 5–6 курсов химиотерапии по указанной выше схеме. Если после химиотерапии у больного сохраняются метастазы, их удаляют оперативным путем. Указанное лечение позволяет излечить 70–80 % больных. Негерминогенные опухоли менее злокачественны, лечат их в основном хирургическим способом.
РАК ЯИЧНИКА.Наиболее часто встречаются серозные, муцинозные и эндометриоидные злокачественные опухоли яичника. Серозный рак развивается обычно из цилиоэпителиальной кистомы, характеризуется накоплением серозной жидкости внутри малигнизированных кистозных образований. При прорастании капсулы и метастазировании образуется асцит. Муцинозный рак проявляется развитием опухолевых образований, содержащих слизь; при прорыве в брюшную полость развивается псевдомиксома брюшины. Эндометриоидный рак представляет собой плотную опухоль, которая по морфологической структуре является железистым раком с очагами плоского эпителия. Серозный рак встречается чаще в возрасте 40–60 лет, муцинозный – после 60 лет, эндометриоидный – до 30 лет. В 40–70 % случаев злокачественная опухоль поражает оба яичника. Метастазирование указанных форм рака яичника происходит в брюшной полости (по брюшине, в сальник). Может развиваться метастатический асцит, плеврит. Относительно редко возникают метастазы в печень, легкие, другие органы.
Диагноз.Своевременная диагностика в значительной мере определяет успех современного лечения при раке яичника. К сожалению, до настоящего времени у 60–80 % больных диагноз устанавливают в стадии диссеминации опухоли. Важное значение имеют регулярные осмотры гинеколога. При таком обследовании может быть найдена округлая, часто подвижная опу-холь яичника с тенденцией к росту. Данные осмотра могут быть уточнены при ультразвуковой томографии. Вопрос о наличии доброкачественной или злокачественной опухоли остается обычно неясным, но показания к хирургическому вмешательству в таких случаях очевидны. При более поздних стадиях болезни имеется диссеминация по брюшине, плевре, развивается асцит и плеврит. Диагностическое значение имеет лапароскопия с биопсией для морфологического анализа, а также цитологическое изучение экссудата. Клиническое обследование в таких случаях предполагает исключение метастазирования в яичники и брюшную полость опухолей других локализаций (из желудка, кишечника, поджелудочной железы).
Для лечения рака яичника используют хирургическое вмешательство и химиотерапию. При локализованной форме заболевания производят удаление матки с придатками и резекцию большого сальника. При диссеминированном раке яичника применяют паллиативную операцию, цель которой – уменьшение массы опухоли перед химиотерапией. Применение химиотерапии при раке яичников, улучшающее результаты лечения при локализованной форме болезни, занимает ведущее место при диссеминированном характере опухоли. Химиотерапия может быть применена также в предоперационном периоде с целью уменьшения проявлений болезни и увеличения объема последующей операции. Наиболее эффективна комбинация цисплатина с циклофосфаном и адриамицином; ослабленным больным назначают циклофосфан или тиофосфамид. Интервалы между курсами не должны превышать 3–4 нед. При отсутствии клинических проявлений болезни на фоне послеоперационной химиотерапии производят лапароскопию (через 6-12 мес) для установления полноты ремиссии. Только при достижении полной ремиссии и сроке химиотерапии не менее 12 мес может быть решен вопрос о прекращении лечения. Лучевую терапию используют редко, в основном при рецидиве опухоли. При асците и плеврите вводят внутрибрюшинно тиофосфамид, цисплатин.
Среди более редких форм злокачественных опухолей яичника – светлоклеточный (мезонефроидный) рак, злокачественная опухоль Бреннера; стромальные опухоли (гранулезоклеточный рак, андробластома, гонадобластома); эмбриональные опухоли (дисгерминома, тератокарцинома, эмбриональный рак, хорионкарцинома). Клиническое течение и принципы лечения светлоклеточного рака и злокачественной опухоли Бреннера почти такие же, как при муцинозном раке. Для гранулезоклеточного рака характерна гиперплазия эндометрия, сопровождающаяся маточными кровотечениями, возникающими в результате высокой продукции эстрогенов. При андробластоме наблюдаются признаки вирилизации (оволосение по мужскому типу, изменение голоса, прекращение менструаций) в связи с гиперпродукцией андрогенов. Оба типа опухоли возникают чаще в возрасте до 30 лет. Характерно возникновение метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и легких, иногда через много лет после операции. Для раннего выявления рецидива и метастазов целесообразно динамическое определение уровня эстрогенов и андрогенов. Основной метод лечения хирургический. После радикальной операции химиотерапию не проводят. При запущенной стадии заболевания применяют лучевую и химиотерапию (тиофосфамид, адриамицин, циклофосфан).
Гонадобластома представляет собой смешанный морфологический вариант – сочетание гранулезоклеточного рака и андробластомы. Эмбриональные злокачественные опухоли яичника возникают в молодом возрасте, характеризуются агрессивным течением. Дисгерминома имеет быстрый темп роста, метастазирует в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, другие органы. Развитие опухоли сопровождается нарушением менструального цикла. После радикальной операции назначают тиофосфамид или циклофосфан. Тератокарциномы могут иметь различное морфологическое строение, включают элементы дисгерминомы, эмбрионального рака, хорионкарциномы. Метастазы возникают в брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлах, легких. При установлении диагноза и динамическом наблюдении полезно определение опухолевых маркеров (-фетопротеин, хорионический гонадотропин). При локализованной форме болезни производят радикальную операцию с последующей химиотерапией. При диссеминированной форме лечение целесообразно начинать с химиотерапии, а при достижении ремиссии после 3–6 курсов – удалять оставшиеся опухолевые узлы. Современная химиотерапия тератокарциномы яичника включает комбинации нескольких противоопухолевых препаратов (цисплатин с винбластином, блеомицетином, дактиномицином и циклофосфаном или цисплатин с это-позидом и блеомицетином).