Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
Прогноззависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения прогноза состояние новорожденного повторно оценивают по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возрастает, прогноз для жизни благоприятный. В течение первого года жизни у детей, перенесших асфиксию, могут наблюдаться признаки гипо– и гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, диэнцефальный синдромы и др.
Профилактикавключает своевременное выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у беременных, патологии беременности и родов, предупреждение внутриутробной гипоксии плода, особенно в конце II периода родов, отсасывание слизи из верхних дыхательных
БЕРЕМЕННОСТЬ(определение срока). Для установления срока беременности и даты родов используют сведения о датах последней менструации и первого шевеления плода и данные объективного обследования беременной. Нормальная беременность длится 280 дней, т. е. 40 нед, или 10 акушерских месяцев, считая от первого дня последней менструации. У некоторых женщин беременность может продолжаться меньше этого срока (см. Преждевременные роды)или больше его (см. Беременность переношенная).
Определение срока беременности по величине матки: 1) в 6 нед матка несколько увеличена, шарообразной формы, имеются признаки Снегирева, Гентера, Горвица – Гегара; 2) в 8 нед матка достигает размеров женского кулака, дно ее на уровне лобкового симфиза, появляется признак Пискачека; 3) в 12 нед матка размером с мужской кулак, дно ее на поперечник одного пальца выше лобкового симфиза; 4) в 16 нед дно матки находится на середине расстояния между лобковым симфизом и пупком; 5) в 20 нед заметно увеличивается живот, дно матки расположено на поперечник двух пальцев ниже пупка, появляются движения плода и выслушиваются его сердечные тоны; 6) в 24 нед. дно матки на уровне пупка; 7) в 28 нед дно матки на поперечник двух пальцев выше пупка; 8) в 32 нед пупок сглаживается, дно матки определяется между пупком и мечевидным отростком; 9) в 36 нед дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг; 10) в 40 нед дно матки опускается до уровня, на котором находилось при 32-недельной беременности. У первородящих головка плода фиксируется во входе малого таза, тогда как у повторнородящих она остается подвижной над входом в таз.
Для практического акушерства большое значение имеет диагностика 32-недельной беременности, так как в этот срок беременные получают дородовой отпуск.Этот срок можно определить по дате последней менструации, первого движения плода (в 20 нед у первородящих и в 18 нед у повторнородящих), величине матки при первой явке в женскую консультацию (при ранней явке диагноз устанавливают более точно). Наряду с этим учитывают высоту стояния матки над лоном, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз, длину плода или его лобно-затылочный размер, измеряемые тазомером, а также данные ультразвуковой фотометрии – величину копчиково-теменного размера, окружности живота, бипариетального размера головки плода и др.
Предложены различные формулы для определения срока беременности и календари для определения срока родов.
Беременность многоплодная– развитие в матке одновременно двух или (реже) более плодов. Частота ее составляет 0,4–1,6 % числа всех беременностей. В последние годы стала встречаться чаще в связи с широким применением препаратов, стимулирующих овуляцию, – кломифена, пергонала и др., а также методов экстракорпорального оплодотворения, при котором в полость матки переносят несколько эмбрионов (до 4). В возникновении многоплодной беременности имеет значение наследственная предрасположенность. Частота ее увеличивается у женщин старше 30 лет.
Многоплодная беременность возникает в результате оплодотворения двух или большего числа одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более зародышей из одной оплодотворенной яйцеклетки. В первом случае рождаются двуяйцовые или многояйцовые близнецы, во втором – однояйцовые. Возникновение однояйцовых близнецов (двоен, троен и т. д.) связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два ядра и более, или с разделением в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, из которых в дальнейшем развиваются отдельные зародыши. При развитии
Осмотр плодных оболочек после их отделения дает возможность установить одно– или разнояйцовое происхождение близнецов: при однояйцовой двойне разделяющая плоды перегородка состоит из двух листков, при двуяйцовой – из четырех. При двуяйцовой двойне каждая оплодотворенная яйцеклетка после имплантации образует свои оболочки: амнион и хорион, в дальнейшем для каждого плода формируется своя плацента. При значительном удалении мест имплантации оплодотворенных яйцеклеток капсульная децидуальная оболочка формируется отдельно для каждого плода. Если же имплантация произошла на близком расстоянии, то края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что плаценты как бы сливаются в одно целое, но хорион и амнион каждого плода остаются раздельными, а капсульная децидуальная оболочка у них общая.
Беременность при многоплодии отличается рядом особенностей. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащенное мочеиспускание, запоры. Нередко возникают анемия, токсикозы беременных, отмечается расширение вен нижних конечностей. Может наблюдаться многоводие у одного из плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, появлению одышки, тахикардии и других расстройств. Иногда многоводию у одного плода может сопутствовать маловодие у другого. Из-за большой площади плаценты может возникать ее предлежание. В случае неравномерного поступления питательных веществ из общей плаценты возможно нарушение развития одного из плодов вплоть до его внутриутробной гибели. Иногда возникают пороки развития плодов (например, сросшиеся двойни). Нередко наблюдаются неправильные предлежания плодов. Часто многоплодная беременность заканчивается преждевременными родами.
Диагностика многоплодия в начале беременности затруднена, однако отмечается необычно быстрое увеличение размеров матки. Диагнозустанавливают при ультразвуковом исследовании, когда обнаруживают два плода или более; выявление одной плаценты свидетельствует об однояйцовой двойне. До внедрения УЗИ использовали такие признаки многоплодия, как быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота (в конце беременности окружность на уровне пупка более 100 см), ощущение движений плода одновременно в разных местах и прощупывание мелких частей плода в разных отделах живота, седловидная форма матки, появление борозд между плодами; определение трех (или более) крупных частей плодов, наличие в разных местах матки двух пунктов отчетливо выслушиваемых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в минуту и более, а также «зоны молчания» между ними.
Ведение беременности. Беременные с многоплодием должны находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации. Частота посещений врача (акушерки) во II триместре беременности должна составлять не менее 2 раз в месяц, в III триместре – не менее 1 раза в неделю. Рекомендуется диета, содержащая большое количество белка, железа. Необходимо следить за динамикой массы тела – прибавка ее не должна превышать прибавку массы при обычной беременности более чем на 50 %. Для профилактики задержки развития плодов рекомендуется принимать фолиевую кислоту. С этой же целью, а также для предотвращения преждевременного прерывания беременности назначают спазмолитические средства (но-шпу и др.), а с 24-й нед беременности – токолитические препараты (например, партусистен, гинипрал). В конце II – начале III триместра беременности (особенно в сроки от 29 до 32 нед) необходим щадящий режим (в этот период беременную можно госпитализировать). Госпитализация целесообразна также за 4 нед до предполагаемого срока родов даже при нормальном течении беременности. В случае появления первых признаков осложнений женщину госпитализируют независимо от срока беременности. При угрозе преждевременных родов целесообразно назначать токолитические препараты в сочетании с препаратами, улучшающими метаболизм плаценты.