Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
Лечение.Постельный режим, при тромбофлебите нижних конечностей возвышенное положение ног; ношение эластических бинтов или чулок; антибиотики, препараты, обладающие противовоспалительными и антиагрегантными свойствами (эскузан, бутадион, ацетилсалициловая кислота), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез). Лечениеантиагрегантами и (или) антикоагулянтами проводят под контролем показателей свертываемости крови. Назначают гепарин или низкомолекулярные гепарины (флаксипарин или фрагмин). При этом величина протромбинового индекса не должна быть ниже 40–50 %. Применяют промедол, папаверин, новокаин в свечах.
При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сутки назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) и гепарин или фрагмин. В период выздоровления больной
Послеродовой сепсисразвивается в различные сроки послеродового периода. Начало острое, состояние больной тяжелое, высокая температура постоянного или гектического типа, повторный озноб, частый пульс, затемненное сознание, септическая картина крови, бактериемия. Из внутренних органов наиболее часто поражаются легкие (септическая пневмония). Тяжелое поражение почек приводит к острой почечной недостаточности. В дальнейшем клиническая картина заболевания определяется локализацией гнойных очагов (тромбофлебит, диффузный перитонит и др.). Диагнозосновывается на клинической картине заболевания, данных анализа крови, результатах посевов крови (на высоте озноба). Необходима дифференциальная диагностика с острыми экстрагенитальными инфекциями.
Лечение.Тщательный уход за больной, полноценное питание, богатое витаминами. Важную роль играет санация первичного очага. Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия включает введение плазмы, альбумина, протеина, реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза, желатиноля, раствора Рингера – Локка, гидрокарбоната натрия, 5-10 %-ного раствора глюкозы, спазмолитические препараты, сердечные гликозиды и др. Ежесуточное количество вводимой в целях дезинтоксикации жидкости должно составлять не менее 3000–3500 мл в первую неделю и до 2000 мл во вторую неделю лечения.
Антибактериальная терапия проводится одновременно 2–3 антибактериальными препаратами, один из которых вводят в/в. Чаще применяют антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах: цефалоспорины (цефоксицин и др.), аминогликозиды (канамицина сульфат, гентамицина сульфат), полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин). В целях воздействия на анаэробные бактерии могут быть использованы препараты имидазольной группы (метронидазол), а также левомицетии, линкомицин в сочетании с аминогликозидами. В целях профилактики бактериального шока проводят лечение, направленное на улучшение микроциркуляции с обязательным введением гепарина и кортикостероидов, по показаниям – ИВЛ и гипербарическую оксигенацию. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3–4 дней заменяют антибиотики с учетом антибиотикограммы. Антибиотикотераиию продолжают в течение 7-10 дней с последующей сменой препаратов. Общая продолжительность терапии 14–20 дней. Кроме того, рекомендуются применение гепарина, лечение, направленное на улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др. Для повышения иммунологической реактивности показано переливание антистафилококковой гипериммунной плазмы, гамма-глобулина, цитратной свежей крови и др.
Профилактикасепсиса должна начинаться в женской консультации – санация очагов инфекции, своевременное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов, рациональное ведение и оздоровление беременных. В стационаре рекомендуется совместное пребывание матери и ребенка (в приспособленных для этого родовспомогательных учреждениях), когда происходит вытеснение госпитальных штаммов стафилококков внебольничными штаммами микробов. Желательно уменьшение акушерских операций, особенно кесарева сечения, и числа абортов. Необходимы своевременное лечение локализованных форм послеродовой инфекции, нормализация микроциркуляции с помощью направленной инфузионной терапии.
ПРЕГЕСТОЗ – см. Токсикозы беременных.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ.Выпадением петли пуповины и мелких частей плода называют нахождение их ниже крупной предлежащей части плода после излития околоплодных вод. Пока плодный пузырь цел и рядом с предлежащей частью плода или ниже ее через плодные оболочки определяется петля пуповины или мелкая часть плода, говорят об их предлежании. Диагнозустанавливают при УЗИ и влагалищном исследовании. Наиболее опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании плода, так как во время родов она прижимается к стенкам таза, развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Подозрение
Обнаружив предлежание петли пуповины, роженице придают коленнолоктевое положение или положение с приподнятым тазом, что иногда предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. В случае выпадения петли пуповины при головном предлежании плода производится кесарево сечение. Если выпадение пуповины происходит при полном открытии шейки матки и головке плода, находящейся в полости таза, показана операция наложения акушерских щипцов. Выпадение петли пуповины при тазовом предлежании плода менее опасно, чем при головном, и, если нет других осложнений, допускаются роды через естественные родовые пути. В случае гибели плода производят плодоразрушающую операцию при наличии акушерских условий.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ– расположение ее впереди предлежащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.
Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное (центральное) и неполное (боковое и краевое) предлежания плаценты. Если при открытии зева на 4–6 см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное, или неполное. Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании кровотечение из половых путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном – в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. Иногда кровотечение стихает и переходит в длительные, периодические возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. Кровотечение приводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопотере. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.
Диагнозосновывается на данных анамнеза и объективного исследования, включая УЗИ. Всякое кровотечение в последние месяцы беременности и в начале родов подозрительно на предлежание плаценты. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на относительно высокое стояние предлежащей части плода. Нередко определяются тазовые предлежания и поперечное положение плода. При отсутствии ультразвуковой аппаратуры диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики (опасность инфекции!) при развернутой операционной. Обычно за внутренним маточным зевом пальпируют губчатую ткань (полное предлежание) или губчатую ткань с расположенными рядом гладкими плодными оболочками (неполное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Исследование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал для исключения возможного кровотечения из этих органов (рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и др.). В настоящее время основным методом диагностики при исследовании плаценты является ультразвуковой, позволяющий точно определить ее локализацию, толщину и структуру. Дифференциальный диагнозпроводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки.
Лечение.Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно госпитализируют для обследования и лечения. При умеренном кровотечении во время беременности применяют средства, расслабляющие матку (10–20 мл 25 %-ного раствора сульфата магния в/м 2 раза в день, свечи, содержащие 0,02 г папаверина, 2–3 раза в день). В последнее время для релаксации матки при преждевременном развитии родовой деятельности с успехом применяют -адреномиметические препараты (партусистен). Для повышения свертываемости крови показаны витамин К по 0,015 г 3 раза в день; переливание крови малыми дозами (по 100 мл); аскорбиновая кислота – 300 мг в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы в/в. В связи с возможностью кровотечения необходимо строгое соблюдение постельного режима. Беременную нельзя выписывать из стационара из-за опасности возникновения кровотечения.