Справочник семейного доктора
Шрифт:
Основными патогенетическими факторами при сальмонеллезе считают интоксикацию, инфекцию и аллергический компонент. Сальмонеллы, попадая через рот и минуя «желудочный барьер», попадают в тонкий кишечник, где происходит их размножение. Под воздействием защитных сил макроорганизма происходит гибель сальмонелл. Освобождается эндотоксин, который, всасываясь в кровь, обусловливает симптомы интоксикации.
Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важным в патогенезе заболевания является его действие на секрецию электролитов и жидкости в тонком кишечнике. Развивается картина энтерита. В тяжелых случаях наблюдается значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови,
Вследствие воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови нарушается гемодинамика. Очень часто при сальмонеллезе наблюдается шок смешанного генеза, обусловленный нарушением водно-электролитного обмена и связанный с явлениями нейротоксикоза. При этом в ранние сроки заболевания на первый план выступают явления инфекционно-токсического шока.
Система иммунной защиты при сальмонеллезе представлена в виде сочетания местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде всего гуморальной иммунной реакцией и слабо выраженной клеточной реакцией.
Развитие тяжелых и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл.
Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от 6 ч до 3 суток (чаще 2—24 ч).
Чрезвычайное многообразие этиологического фактора, различная адаптированность сальмонелл к организму человека определяют разнообразие клинических проявлений сальмонеллеза.
I. Гастроинтестинальная форма сальмонеллезов:
1) гастритический вариант;
2) гастроэнтеритический вариант;
3) гастроэнтероколитический вариант.
II. Генерализованная форма сальмонеллезов:
1) тифоподобный вариант;
2) септикопиемический вариант.
III. Бактерионосительство сальмонеллезов:
1) острое;
2) хроническое;
3) транзиторное.
IV. Субклиническая форма сальмонеллезов.
По характеру течения различают острое (до 1,5 месяца), затяжное (до 3 месяцев) и хроническое (свыше 3 месяцев).
По тяжести – легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто (95–98 %), начинается остро, с озноба, повышения температуры до 39 °C, общей слабости, тошноты, рвоты. Появляются боли в эпигастральной и пупочной областях. Рвота бывает в 1-й день. Она обычно предшествует поносу. Частота стула – обычно 3—10 раз в сутки, но может доходить в тяжелых случаях до 20 раз. Испражнения водянистые или кашицеообразные, обильные, пенистые, со зловонным запахом, у некоторых больных – окрашенные в буро-зеленый цвет (типа «болотной тины») или с примесью слизи, реже – крови (цвет «мясных помоев»). Потеря жидкости приводит к нарушению водноэлектролитного обмена.
При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, стул жидкий – до 5 раз в сутки, потеря жидкости – 1–3 %, длительность поноса – 3 дня.
При среднетяжелом течении температура тела повышается до 38–39 °C, держится до четырех дней, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса – 7 дней. Отмечаются тахикардия, понижение артериального давления, развивается обезвоживание I–II степени, потеря жидкости составляет до 6 % от массы тела. Тяжелое течение характеризуется высокой лихорадкой до пяти дней и более выраженной интоксикацией. Наблюдается многократная рвота, стул частый, до 20 раз в сутки, зловонный, обильный, понос продолжается до 7 дней и более. Может увеличиваться печень и селезенка. Отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, понижение артериального давления, цианоз кожи. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен. Потеря жидкости составляет 7—10 % от массы тела.
Генерализованные формы сальмонеллезов. Тифоподобный вариант встречается редко. Клиническая картина его характеризуется преобладанием общетоксических явлений и слабо выраженными гастроинтестинальными расстройствами,
На первый план в клинической картине выступают признаки общей интоксикации с поражением центральной нервной системы (головная боль, анорексия, вялость, адинамия, нарушение сна, менингеальный синдром, потеря сознания и т. д.). Температура продолжается 7—14 дней, иногда несколько недель, достигая 39–40 °C. С первых дней заболевания увеличивается печень, у некоторых больных на коже живота, боковых поверхностях груди появляется розеолезная сыпь. Могут отмечаться поражения верхних дыхательных путей. Выявляются также приглушенность тонов сердца, относительная брадикардия, гипотензия.
Септикопиемический вариант также встречается редко (чаще у пожилых людей и новорожденных). Это тяжелое заболевание с поражением различных органов и систем, что определяет полиморфизм клинической картины; сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги чаще развиваются в опорно-двигательном аппарате (остеомиелит, артрит); часто возникают холециститы, холангиты, тонзиллит, лимфадениты, менингит (обычно у детей).
Лихорадочный период может продолжаться от трех недель до шести месяцев. Лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего типа, сопровождается ознобами и проливным потом. С первых дней отмечаются признаки поражения центральной нервной системы.
В разгар заболевания отмечаются нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, глухость тонов сердца, миокардит) и мочевыделительной системы (олигурия, альбуминурия, цилиндрурия, бактериурия).
В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ.
Бактерионосительство характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется при бактериологическом и серологическом исследованиях.
Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.
Лечение
Лечение больных сальмонеллезом, за исключением скрытых форм и бактерионосительства, проводится в стационарных условиях. Обязательной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, а также больные из числа работников пищевых предприятий, детских учреждений. В легких случаях достаточным фактором является диетотерапия, направленная на щажение пищеварительной системы, гидратацию, минерализацию и витаминизацию организма.
Назначается диета № 4 по Певзнеру. В лечебной диете № 4 разрешаются: сухари из пшеничной муки; из напитков – крепкий чай, кофе, кефир, простокваша; слизистые супы с добавлением мясного бульона (овсяные, рисовые, перловые, манные); мясо и рыба в виде паровых котлет и фрикаделек; протертые каши на воде (рисовая, овсяная). Исключаются консервированные продукты, фрукты, молоко, овощи в сыром и вареном виде, черный хлеб, кондитерские изделия, острые и соленые блюда, мясо и рыба жирных сортов. Прием пищи – не менее пяти раз в день. Блюда подаются в теплом виде.
В обязательном порядке назначается обильный прием жидкости в виде чая, кипяченой воды (1,5–2 л в день). Дети младшего возраста переводятся на дозированное питание с уменьшением объема пищи на 40–50 % по сравнению со здоровыми, при легком и среднетяжелом течении – на 30–40 %. Дробное кормление производится сцеженным грудным молоком, кефиром, ацидофильным молоком, биолактом. Объем пищи постепенно восстанавливается к 5—7-му дню.
Реконвалесцентам запрещается употреблять жирную пищу в течение 4–6 недель. Правильно организованное питание больного в соответствии с рекомендациями врача не только удовлетворяет потребности организма, но и является средством активного воздействия на течение болезни. Наиболее рациональным является четырехразовое питание с 3—4-часовыми промежутками.