Стоп! Наркотики!
Шрифт:
Вообще вопрос о применении метадона для лечения больных опийной наркоманией неоднократно поднимался на заседаниях Комиссии ООН по наркотическим средствам. До 1961 г. все обсуждения по поводу этого препарата базировались на том, что метадон якобы наркотиком не является. Но уже в 1961 году при составлении и принятии Единой конвенции о наркотических средствах о метадоне было известно, что он такой же опасный наркотик, как и морфин и героин, поэтому его включили в Перечень № 1 Списка наркотических средств Единой конвенции. В Комиссии ООН зарегистрировано очень много научных статей, в которых описываются последствия применения метадона. Среди них можно отметить нарушения функций легких, возникновение нарушения сна с ночными кошмарами. Отмечено много случаев развития состояния удушья и появления резких отеков. Американскими учеными Клейнбором и Баденом наблюдались смертельные случаи с фатальными комами, возникшими в результате передозировок, особенно среди молодых наркоманов. И даже отмечалось, что смертельных случаев от метадона больше,
• включение метадона в Перечень № 1 Единой конвенции о наркотических средствах в 1967 г. и признание его наркотиком;
•признание Комиссией ООН по наркотическим средствам мнения стран о том, что метадоновая программа не является лечебной. Еще во времена Советского Союза по предложению отечественных ученых, имевших данные из-за рубежа по метадону о его токсичности и фармакологических особенностях воздействия на человека, этот препарат приказом Министерства здравоохранения СССР в 1977 г. был исключен из списка лекарственных средств и запрещен к применению. Но периодически появляющиеся предложения о введении метадоновой программы в России, заставили Министерство здравоохранения и медицинской промышленности в 1995 г. принять новый приказ № 239 от 14 августа 1995 г. «О дополнительных мерах по контролю наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ». В этом приказе специально отмечено, что подтверждается ранее установленный порядок, который запрещает применение наркотических средств в терапевтических целях при лечении наркомании и выдачу больным наркоманией наркотических средств.
Главный принцип лечения пациентов с психическими нарушениями, вызванными приемом психоактивных веществ, – этапность лечения.
1. Дезинтоксикация
Дезинтоксикация (детоксикация), или купирование абстинентного синдрома, зависит от вида потребляемого наркотика, причем наиболее широко и эффективно применяется медикаментозная терапия. Лекарственные средства, используемые наркологами в зависимости от цели применения подразделяются на несколько групп.
К первой группе относятся средства дезинтоксикации и антидоты.
Ко второй – психотропные лекарственные препараты, которые применяют для купирования. В свою очередь они подразделяются на психотропы, используемые для купирования:
• влечения к наркотику;
• аффективных нарушений;
• психопатоподобных нарушений;
• психотических нарушений.
В третью группу входят препараты, которые применяют для купирования абстинентного синдрома, а также других проявлений физической зависимости.
И к последней, четвертой группе лекарственных средств, используемых наркологами, относят лекарственные средства, которые применяют для лечения последствий интоксикации. Причем при острой интоксикации, возникающей в результате приема пациентами практически любых психотропных веществ, применяют неспецифические средства дезинтоксикации. При этом учитывают, что основная цель их применения – это ускоренное выведение из организма веществ. Специфических антидотов для большинства психотропных препаратов, употребляемых пациентами, имеющими лекарственную зависимость, просто не существует. Но все же некоторые виды психотропных препаратов имеют специфические антидоты. Например, при интоксикации опиатами с целью протрезвления и при передозировках применяется препарат налоксон гидрохлорид внутривенно или внутримышечно в дозе 0,4 мг, а при интоксикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда, в частности хлозепидом или элениумом, сибазоном или седуксеном, применяют флумазенил. Если у пациента интоксикация вызвана употреблением барбитуратов, то используют бемегрид. В случаях купирования астенических явлений, выражающихся в проявлении физической зависимости, очень широко используются лекарственные средства группы ноотропов, представителями которой являются глицин, пирацетам, аминалон, пантогам, фенибут, а также пиридитол и глютаминовая кислота. С этой же целью применяются витамины группы В, аскорбиновая кислота, т. е. рациональная витаминотерапия. Сиднокарб, представитель группы психостимуляторов, применяется редко и с осторожностью из-за возможности развития зависимости. Целесообразно при острой интоксикации вследствие применения психостимуляторов устранять соматовегетативные эффекты психотропных препаратов, к которым относятся повышение артериального давления и тахикардия. Если же пациент принимал седативные средства, то наблюдается, наоборот, снижение артериального давления, угнетение дыхания и брадикардия. Использование психотропных препаратов целесообразно применять как в случаях острой интоксикации различными психотропами, так и при отсроченных психозах. Чаще всего в таких случаях применяют нейролептики с седативным и антипсихотическим действием, к которым относят: азалептин, аминазин, тизерцин, галоперидол, клопиксол, трифтазин и рисполепт. Вследствие употребления опиоидов в лечении психических и поведенческих расстройств наблюдаются определенные особенности. При этом в основном имеют место: острая интоксикация,
А теперь рассмотрим поподробнее I этап – этап дезинтоксикации. Если опийная интоксикация неосложненная, то медикаментозного лечения не требуется. Но очень важно в этой ситуации провести психотерапевтическую работу с больным, а также получить согласие его на лечение. В случае тяжелой интоксикации, а именно при угрозе нарушения дыхания и других жизненно важных функций, необходимо ввести внутривенно налоксона гидрохлорид в количестве 0,4 мг. Повторно, если возникнет необходимость, его можно ввести через 20 мин. Кроме того, в этих случаях больным рекомендуются дыхательные аналептики, а также лекарственные средства, которые стабилизируют сердечно-сосудистую деятельность и неспецифические лекарственные средства, применяющиеся для дезинтоксикации.
Купирование абстинентного синдрома – дело весьма непростое, так как обычно опийный абстинентный синдром отличается тяжестью состояния пациента и поэтому требует особого взвешенного с медицинской точки зрения подхода к купированию его. Клиническая картина абстинентного синдрома складывается, условно говоря, из психопатологической и соматовегетативной составляющих. Считается, что симптоматология состояния отмены опиатов не зависит от вида веществ с опиоидной активностью, которые употребляются пациентами, и универсальна. И клиническая практика, и лабораторные исследования показывают, что все эти вещества с опиоидной активностью являются лигандами различных опиатных рецепторов и оказывают сходное влияние на нейрофизиологические процессы, т. е. совершенно не зависят от происхождения опиоидов. Это могут быть и природные алкалоиды снотворного или масляничного мака, и синтетические и полусинтетические официальные наркотические анальгетики, а также и кустарно изготовленные наркотические препараты и субстанции. Психофармакологическая разница в наркогенности опиоидов заключается в особенностях аффинитета к различным опиатным рецептарам, а также в токсических свойствах этих препаратов. Конечно, скорость формирования толерантности и зависимости различны, как различны тяжесть и выраженность отдельных симптомов клинической картины абстинентного синдрома. Поэтому особенности клинической картины состояния отмены при злоупотреблении различными веществами с опиоидной активностью и динамические параметры ее требуют дифференцированного подхода к коррекции состояния пациента. Исходя из вышеизложенного выделяют несколько подходов к купированию абстинентного синдрома, возникающего в результате злоупотребления веществами с опиоидной активностью.
Главное – правильно подобрать психотропные препараты и средства для наркоза.Из психотропных препаратов используют: тизерцин, эглонил, сонапакс, клопиксол, хлорпротиксен, амитриптилин, диазепам и карбамазепин. Из средств для наркоза применяют те средства, которые способствуют редукции психопатологической симптоматики абстинентных состояний, уменьшают степень эффективного напряжения и подавляют влечение к наркотику.
1. Использование в схеме купирования опийного абстинентного синдрома вегетотропных препаратов. От ведущего места в схеме парасимпатической либо симпатической нервной системы в патогенезе абстиненции, которое зависит от воззрения авторов схемы, предлагается использовать адренолитики, к которым, относятся пирроксан и холинолитики. Ее еще называют схемой Рамхена, но в настоящее время она в чистом виде в практической деятельности не используется.
2. Использование современной комплексной схемы купирования психофармакологическими средствами. В схему входит внутривенное капельное введение амитриптилина, прием карбамазепина и диазепама, при компульсивном влечении к наркотику – нейролептики. Кроме того, в схему включают вегетотропные препараты; спазмолитики (папаверин, платифилин и но-шпа). Из обезболивающих средств, применяют в основном анальгин, диклофенак, реопирин, кеторолак и кратковременно – трамадол.
3. Сомнотерапия – лечение длительным медикаментозным сном.
4. Заместительная терапия. В ней используются наркотические анальгетики и постепенная отмена их. Причем в России и на Украине применяют бупренорфин и трамадол, за рубежом – метадоновую заместительную терапию.
5. Методы быстрой дезинтоксикации – Rapid opioid detoxification. Но в настоящее время в практической деятельности они не применяются, а представляют чисто теоретический интерес.
Из всех перечисленных здесь схем в отечественной практике наркологии наиболее широко применяют комплексные схемы.