Суицидология и кризисная психотерапия
Шрифт:
ТЕРАПИЯ
Лечение больных шизофренией включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Больные обычно не соглашаются на добровольную госпитализацию, отказываются от лекарств, могут включать медперсонал в бредовую систему. Фармакотерапию желательно начинать лишь после установления терапевтического контакта.
Перед назначением психотропных средств суициденту (особенно когда суицид был совершен путем отравления) больному проводится активная дезинтоксикация, включающая капельные и внутривенные вливания глюкозы, гемодез, витамины. Нейролептическая терапия проводится с медленным повышением доз, под контролем АД, клинических и биохимических
В начале заболевания проводят инсулино-шоковую терапию, для больных кататонической формой с длительностью заболевания до одного года применяется электросудорожная терапия (ЭСТ). При возбуждении внутримышечно вводят нейролептики; при наличии депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, пиразидол и др.), а также эглонил, литий, финлепсин. Используются транквилизаторы, оказывающие седативный и активирующий эффект. Применение нейролептиков Сочетается с корректорами (циклодолом, норакином и др. антипаркинсоникскими средствами), а также с ноотропилом, энцефаболом, ретаболилом.
Следует иметь в виду, что быстрое наращивание доз и одномоментная отмена психотропных препаратов, используемых для купирования психотической симптоматики, обычно сопровождаются соматическим дискомфортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом шзарение сознания болезни может привести к суициду. При тяжелой газофренической депрессии тимолептики и электросудорожная терапия могут вызвать психотическое состояние. Антон Кемпинский объясняет это следующим образом: «Попытки искусственного улучшения настроения и жизненной активности, когда больной еще недостаточно готов к встрече с действительностью, приводят к тому, что повышенная жизненная активность переносится в мир психоза больного» (Кемпинский, 2002, с. 60).
Психотерапия. Проводится индивидуальная психотерапия, направленная не на бред, а на сопровождающие расстройства: тревогу, раздражительность, социальную дезадаптацию. Важно при этом не занимать в конфликте ни позицию больного, ни его «врагов». Так же нельзя ни оспаривать бредовые идеи больного, ни соглашаться с ними — в обоих случаях это служит укоренению бреда. Необходимо попытаться понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного, проявить сочувствие к его переживаниям. Часто бредовая система служит больному защитой от чувства стыда и неполноценности, так что надо быть готовым к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Следует пунктуально соблюдать свои обещания и договоренности с пациентом, объяснять причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждать о возможности побочных явлений. Важно изучить причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выяснить возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Наконец, необходимо помочь пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.
Важнейшие аспекты отношения психотерапевта к больному шизофренией включают постоянство и полезность (без желания спасать), уважение к личности больного и его автономии, способность сосредоточиться на сохранившемся потенциале, терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Надо учитывать глубокую потребность больного в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию. Необходимо соблюдать поэтому удобную для больного эмоциональную дистанцию, обеспечивать ровное тепло отношений, доброжелательную заботу без унижающей снисходительности. Не следует спорить с больным, особенно в отношении его бредовых убеждений; необходимо прислушиваться к чувствам, которые он испытывает, признавать реальность его
Следует соблюдать следующие правила:
1. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи».
2. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно вслух, в мягкой и ненавязчивой форме давать интерпретацию его поведения и слов.
3. Важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.
Используются методы психосоциального воздействия: поведенческая терапия, выработка социальных навыков и реабилитация. В ряде случаев необходимо помочь больному устроиться на работу и удержаться на ней, познакомиться с людьми, а иногда и обучить его навыкам личной гигиены.
Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Сопротивление больного, кроме обычных для невроза защитно-агрессивных проявлений, выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка психотерапевта вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает эти потребности. Поэтому в ряде случаев сопротивление лучше просто игнорировать, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения.
Интерпретируются не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом психотерапевт «здесь и теперь» оказывает больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности и снимая страх наказания за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.
Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения для больных шизофренией противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Объем сообщаемой информации должен быть ограничен в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Поведение психотерапевта характеризуется высокой активностью, необходимостью нейтрализовывать саморазрушающие тенденции пациента. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его нескрываемую враждебность. Аналитик символически удовлетворяет фрустрированные инфантильные потребности больного. Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.
Аналитическая семейная терапия является популярным современным направлением в лечении шизофрении. М. Bowen (1976), R. Lids, T. Lids (1976) считали решающим фактором в развитии болезни детско-родительские симбиотические отношения, которые не дают сформироваться границам «Я»; в результате у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. Они рассматривали шизофрению как своеобразную попытку разрешить конфликт между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, доминирующей в семье. Целью терапии поэтому является развитие чувства идентичности, отказ от потребности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий и всемогущий объект. Семейная терапия детей направлена на побуждение отца исполнять функцию главы семьи, что вначале вызывает у матери страх; затем эмоциональная атмосфера в семье становится более благоприятной и состояние больного ребенка улучшается.