Суицидология и кризисная психотерапия

Старшенбаум Геннадий Владимирович

Тренинг умений. Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе — ассертивный тренинг. По Келли, в основе уверенного поведения лежат следующие неотъемлемые права человека: право на одиночество, независимость, успех; право на выслушивание его и принятие всерьез; право на получение того, что заработано (оплачено); право на отказ выполнить просьбу, не испытывая чувства вины и эгоизма; право самому обращаться с любыми просьбами; право делать ошибки и самому отвечать за них; право не быть напористым.

Обучение начинается с оценки степени уверенности в себе. Пациенту предлагают составить подробный перечень пугающих

социальных ситуаций, определить жизненные поведенческие реакции, разработать совместно с терапевтом поэтапную программу упражнений (заключается индивидуальный договор). Он должен выполнять эти упражнения вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях; затем нужно закрепить навык и перенести его в критическую ситуацию, моделируя «по обстоятельствам». Ему следует научиться снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании (копинге) с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Применяется метод самоконтроля, когда ежедневно заполняется журнал домашней работы.

Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, с помощью структурных ролевых игр (Лазарус, 2001; Ромек, 2002). A. Lange, P. Jakubowski (1976) выделяют четыре типа современных ассертивных групп: центрированные на ролевых играх, темоцентрические, комбинированные (с тренингом самосознания и коммуникативных навыков, с трансактным анализом), а также неструктурированные группы, ориентированные на текущие индивидуальные проблемы участников. Авторы выделяют пять способов выражения уверенности:

1) базовый — прямое сообщение;

2) эмпатический — говорится и о предполагаемых чувствах партнера;

3) выражение уверенности по нарастающей, если продемонстрированная уверенность не приносит результатов;

4) конфронтация — напоминание оппоненту о его невыполненных обещаниях и конкретные пожелания, требования;

5) монолог — описание неприемлемых действий партнера, собственных чувств и пожеланий в связи с этим.

Число участников группы может быть от 4 до 30, оптимальным считается 6-10 человек. Время групповой сессии — в среднем 90 минут. Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования. Гомогенные группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга, гетерогенные — для личностно- и межличностно-ориентированной терапии. Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее включить больного в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды (Кратохвил, 1978). После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать Клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу».

Одна из наиболее распространенных методик группового социально-психологического тренинга — репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких до более трудных. Ключевые компоненты методики — моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» — наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Групповая терапия для депрессивных больных с

выраженными суицидальными тенденциями показана в кризисных группах (Старшенбаум, 1987). Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидальным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и ангедонизм депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы. Состояние других пациентов может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.

Когнитивно-поведенческий подход направлен на улучшение самоконтроля в различных его фазах. В фазе самонаблюдения — изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям. В фазе самооценивания — постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций. В фазе самоподкрепления — планирование и реализация самопоощрения как на материальном уровне, так и на уровне внутренней речи. Задачей терапии является устранение дефицита в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (в том числе в постановке адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль. Терапевтические процедуры варьируют в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности, в лечебный процесс вовлекается супруг или супруга пациента.

Арнольд Лазарус (2001) при лечении дистимии использует следующий подход. Определить, по крайней мере, 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучить пациента находить для них время хотя бы пару раз в день. Обращать при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Использовать методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но успешные результаты; применять представления об успешном совладании с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего. Произвести когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью копинг-стратегий (десенсибилизации, ролевого проигрывания, ассертивного тренинга) обучить пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначать антидепрессанты по просьбе пациента стоит лишь после того, как терапевт удостоверится, что пациент не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости.

Джеймс Мак-Каллоу (2000) описывает программу когнитивно-бихевиоральной аналитической системы психотерапии (КБАСП), разработанную им для лечения больных хронической депрессией. Автор включает сюда пять форм депрессии.

1. Дистимия.

2. Двойная депрессия (приступ большой депрессии на фоне дистимии).

3. Рекуррентная большая депрессия, длящаяся более двух лет, без полного восстановления между эпизодами.

4. Хроническая большая депрессия без ремиссии в течение более двух лет.

5. Сочетание двойной депрессии и хронической большой депрессии.

В происхождении хронической депрессии автор придает ведущее значение остановке в развитии или возвращению к уровню дооперационнного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности:

1) глобальность и алогичность мышления;

2) мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

3) глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

4) вербальная (коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;