Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга
Шрифт:
Цюрих,
2001–2012
Моя секретарша Стелла – воплощение слегка мятежной юности и находчивости – оставила дверь между нашими кабинетами открытой. Увидев меня, она отвлеклась от компьютера и лукаво сообщила:
– Тебе тут еще немножко работы подкинули.
– Вот как?
– Да, звонили кардиологи, у них новорожденный с тетрадой Фалло. Девочка, родилась вчера, нужно срочно оперировать. Я посмотрела твое расписание. Можно поставить ее на пятницу, как исключительный случай.
И во внезапном приступе нежности она добавила:
– Я видела ее родителей. Милейшие люди. Я постаралась их успокоить. Ты увидишь, они очень волнуются.
Я стал руководителем отделения детской кардиохирургии в Цюрихе. Сбылось пророчество Марка Турины: в университете для этой специальности была создана новая кафедра, и ее заведующим стал я. Мне удалось собрать сплоченную и профессиональную команду. Единство группы важно и в повседневной
Стелла запустила программу на своем компьютере, которая содержала видеокадры ультразвуковой кардиограммы ребенка. Они показывали сильное сердце, но с крайне слабой циркуляцией крови от сердца к легким. Их сообщение происходило в основном через артериальный проток [16] . Это тяжелая форма тетрады Фалло, и для малышки – ее звали Катя – шел отсчет краткой «отсрочки». Ее жизнь зависела от кровотока в этом протоке, который запрограммирован на закрытие в ближайшие дни. Его закрытие прекратит кровоснабжение легких. Тогда в крови не будет достаточно кислорода, и Катя умрет от асфиксии.
16
Артериальный проток соединяет аорту и легочную артерию во внутриутробный период. В это время он необходим, так как позволяет крови миновать еще не функционирующие, лишенные воздуха легкие. До рождения кислород поступает к эмбриону из легких матери, пройдя через плаценту. При рождении дыхательная функция резко переходит к легким ребенка, альвеолы которых внезапно раскрываются. Теперь проток становится бесполезным, и его стенки сужаются вплоть до закрытия, которое происходит через несколько дней. – Прим. авт.
Предшествующие поколения были хорошо знакомы с этой зловещей развязкой. Я до сих пор помню, как бабушка, не без доли фатализма в голосе, рассказывала нам, как эта печальная судьба постигла одного из ее родственников: «У них родился мальчик, который прожил всего пять дней. Просто угас, как свечка, и никто не знал почему». Другие говорили о «маленьких ангелочках», которые возвращались на небо. Только много лет спустя загадка этих детей, которые вот так «угасали» через несколько дней после того, как увидели свет, прояснилась для меня. Соединение сердца с легкими или с остальным организмом было неправильным, и изменение кровотока при рождении внезапно делало один из кругов кровообращения тупиковым, без питания – ситуация, не совместимая с жизнью.
И здесь повторился бы такой же исход, если бы мы с помощью вливания мощного вазодилататора не помешали бы закрытию протока до нашей операции.
В то время когда мы не располагали средствами обеспечить искусственное кровообращение, а значит, остановить сердце было невозможно, единственной помощью таким детям было создание знаменитого шунта Блелока, который увеличивает приток крови в легкие.
Шунтирование спасло много жизней – и спасает до сих пор, но оно не исправляет сам порок, и эффект его действия исчезает через десять-двадцать лет. Только вмешательство внутри сердца, там, где находится аномалия, позволяет восстановить анатомию и физиологию, близкие к норме, и обеспечить хорошее качество жизни и ее продолжительность.
Это внутрисердечное вмешательство стало возможным только с появлением аппарата искусственного кровообращения, примерно через двенадцать с половиной лет после впечатляющего прорыва в больнице Джона Хопкинса.
Стелла организовала встречу с родителями Кати. Оба молодые. Это их первый ребенок. Радость от рождения смешивается с тревогой – их дочке, такой маленькой, уже нужна операция. С помощью нескольких рисунков я изложил им проблему и планируемое вмешательство. К счастью, я работаю с органом, который легко описать и объяснить его работу.
И тогда настал момент обсуждения операционных рисков – тот момент, который потряс обоих, заставив осознать, что возможен фатальный исход, момент рыданий.
О, эти операционные риски! На заре эры кардиохирургии, в 1950-е – 1960-е годы, они составляли более 50 %. Многие пациенты, дети и взрослые, «умирали на столе» – так
Мы постоянно сталкиваемся с пресловутой формулой «0 х », когда риски стремятся к нулю, но последствия – смерть или осложнения на всю жизнь – к бесконечности. И, как в математической формуле, все возможно между двумя крайностями – между нулем и бесконечностью, между безграничной радостью и полным отчаянием. Этот гигантский разрыв отражается и в оценках, которые родители дают нам – хирургам. Среди них, с одной стороны, счастливцы – их много – которые возводят нас в ранг героев, с другой – несколько разочарованных, которые, поскольку так сложились обстоятельства, ненавидят нас, считая палачами.
Катю прооперировали на четвертый день ее жизни. Сокращенно Д-4. Грудина рассечена и раздвинута. Маленькое сердечко очень живое – «выжимает 120» [17] , как и положено сразу после рождения, пока пульс не замедлился, приспособившись к новым условиям кровообращения. На такой скорости его сокращения кажутся еще проворнее и изящнее. Легочная артерия была едва развита, она выглядела волокнистым канатиком, выходящим из правого желудочка.
Аппарат системы искусственного кровообращения включен. Он работал спокойно, сердце можно останавливать. Мы рассекли недоразвитую артерию по всей длине. Легочный клапан, расположенный в ее основании, показал две частично сросшиеся створки. Мы осторожно разделили их тонким лезвием. Затем мы вырезали лоскут, наподобие заплатки для шины, из перикарда – мембраны, которая окутывает сердце – и пришили по краям разреза, чтобы придать легочной артерии нормальный диаметр.
17
Сто двадцать ударов в минуту. – Прим. авт.
Теперь, когда соединение между сердцем и легкими установлено, мы должны еще исправить другую аномалию: сообщение, «дыра» между желудочками должно быть закрыто.
Мы доберемся до него через правое предсердие, вздутие, которое накапливает кровь, идущую из обеих полых вен, и обеспечивает, таким образом, быстрое и эффективное наполнение желудочка. Через него мы действительно войдем в сердце.
Приблизиться к сердцу, дотронуться до него – долгое время это считалось актом кощунства, профанацией из-за сакрального значения, которое приобрел этот орган: он стал вместилищем души, самой сутью бытия. И если сегодня наши вмешательства не имеют такой коннотации, в них, несмотря ни на что, сохраняется что-то фантастическое.
Я помню, как впервые взглянул на сердце изнутри. Едва предсердие было рассечено, как воздух устремлялся в сердечные полости. Свет налобной лампы вторгался в разрез и раскрывал их строение. Первым показывался трехстворчатый клапан, который препятствует оттоку крови во время сердечного сокращения. У него три створки, края которых прикреплены сухожильными хордами к коническим мускульным вздутиям. Каждая из них походила на половинку парашюта. В расправленном виде они превращались в подобие корабельного паруса, наполняющегося ветром. Створки были тонкими, как крылья бабочек, с такой же текстурой, а хорды – не толще паутинок. Но они были и такими же прочными благодаря равномерному распределению и усилению другими волокнами по бокам.
За клапаном открылся правый желудочек. Он выглядел – в пропорции – просторной пещерой с довольно гладким основанием, окруженной стенами и увенчанной крышей, и все это оправлено в мускульные трабекулы. Они действуют как ванты – соединяют и усиливают каждую часть желудочка, обеспечивают его геометрию. Возникающее переплетение многочисленных арок и готических сводов напоминало мне гравюры Пиранези: создается впечатление прочной структуры, несмотря на то, что ее составные элементы на вид тонкие и даже хрупкие. В свете лампы они окрашивались в теплые цвета, от оттенка слоновой кости у клапанных створок до желто-коричневого у миокарда.
Когда эта многоцветная архитектура оказалась на свету, я подумал о спелеологах, которые видят в свете налобного фонаря кристаллы скальной породы, отбрасывающие восхитительные отблески там, куда еще никогда не проникал ни один луч света, и окидывают взглядом красоту, не предназначенную для глаз.
Мы рассекли предсердие на несколько сантиметров. Аккуратно отвели в сторону трехстворчатый клапан и его многочисленные хорды. Прямо позади него открылся дефект перегородки. Мы выкроили вторую «заплату» по форме отверстия и пришили по краям. Теперь перегородка между двумя половинами сердца закрыта, в ней нет брешей. Разрез предсердия зашит тонкой нитью. Перед тем как стянуть швы, воздух, попавший в полости сердца, откачивается. Затем мы сняли зажим с аорты.
Возобновление сокращений сердца. Восстановление крово- обращения. Остановка аппарата. Закрытие грудной клетки через три часа после первого разреза. Операция закончена.