Терапия пищевого поведения

Малкина-Пых Ирина Германовна

При компульсивной гиперфагии человек без видимых причин или, во всяком случае, не осознавая своих мотивов, потребляет большое количество пищи, чаще сладкой и жирной и чаще в виде так называемых закусок, то есть дополнительных приемов пищи, вне расписания. Полагают, что в основе компульсивной гиперфагии лежат механизмы, близкие к таковым при гиперфагической реакции на стресс, только в последнем случае причина осознается, а в первом – нет. Как разновидность компульсивной гиперфагии рассматривается так называемая ночная гиперфагия – повышение аппетита в вечернее и ночное время (Birketvedt et al., 1999).

Сравнительное исследование семейного окружения пациентов с нарушениями пищевого поведения выяснило, что в семьях переедающих значительно меньше выражены сплоченность и организованность,

слабее поощряется выражение добрых чувств, меньше последовательности и предсказуемости по сравнению с семьями больных другими формами нарушений пищевого поведения (Hodges et al., 1998). В семьях переедающих также выявлены сниженные показатели ориентации на достижения и приверженности интеллектуальным, культурным, религиозным и нравственным ценностям. Одно исследование показало, что 40 % девочек 15–16 лет с высокой озабоченностью едой выражают неудовлетворенность семейными отношениями, как правило, это относится к частым спорам, невозможностью общения, в то время как девочки с низкой озабоченностью едой в основном воспринимали отношения в своих семьях в позитивном свете (Button et al., 1997).

1.2.4. Другие виды нарушений пищевого поведения

Необходимо отметить, что рассмотренные три основных типа расстройств не отражают всего многообразия нарушений пищевого поведения. Существует множество вариантов и субклинических проявлений нарушения пищевых паттернов, включая патологический голод, частые «перекусывания», самоограничения в питании и стратегии, компенсирующие переедание. Патологический голод выражается в настоятельной потребности съесть что-либо, возникающей между основными приемами пищи. О постоянном « перекусывании» можно говорить в том случае, если человек более 5 раз в сутки принимает пищу дополнительно или такие нерегулярные приемы пищи составляют более 25 % от суточного потребления калорий. «Перекусывание» не связано с каким-либо особенным настроением (Газенко, 1987). Выделяют также углеводную жажду и предменструальную гиперфагию (Wurtman et al., 1987, Greeno, Wing, 1994).

Термин « углеводная жажда» вошел в обиход тогда, когда основную причину ожирения связывали именно с избыточным потреблением углеводов. Сейчас чаще говорят просто о пищевой жажде, полагая, что для ее удовлетворения пациентам требуется пища, которая в оптимальном случае одновременно сладкая и жирная – шоколад, мороженое, крем и т. п. В случае углеводной жажды такая пища по своему действию подобна наркотику. При ее отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоминающее абстиненцию, эти явления проходят при потреблении сладостей (Wurtman et al., 1987).

Предменструальную гиперфагию можно рассматривать как одно из проявлений синдрома предменструального напряжения. Явления гиперфагии наблюдаются у женщин в течение 4–7 дней перед месячными, опять же предпочтение тут отдается сладкой и жирной пище (Гинзбург и др., 1999).

Выделяют также эмоциогенное, экстернальное и ограничительное пищевое поведение (Савчикова, 2005).

Эмоциогенное пищевое поведение наблюдается после стресса или эмоционального дискомфорта (таким образом, это состояние близко к двум, описанным выше: гиперфагической реакции на стресс и компульсивному перееданию). Распространенной реакцией на такие состояния, как гнев, страх и тревога, является потеря аппетита, но некоторые люди реагируют на это чрезмерным потреблением пищи (Van Strein et al., 1986). Эмоциогенное пищевое поведение подразделяют на три группы: перманентное эмоциогенное пищевое поведение, компульсивное пищевое расстройство и синдром ночной еды (Вахмистров, 2001). Для перманентного эмоциогенного пищевого поведения характерна выраженная мотивационно-психическая незрелость с гипертрофией пищевой мотивации, где на первом месте стоит гедонистический компонент питания. Компульсивная еда характеризуется амбивалентностью приступов переедания, которые, с одной стороны, снимают психоэмоциональное напряжение, с другой стороны – являются стрессогенным фактором, вызывая чувство вины,

отвращения к себе, страх перед невозможностью контролировать прием пищи. Синдром ночной еды характеризуется утренней анорексией, вечерней гиперфагией и бессонницей (Stunkard et al., 1955). А.В. Вахмистров (2001) отметил, что для больных с данным синдромом характерна незрелость механизма регулирования бодрствования, при этом насыщение активирует механизмы сна, а голод – механизмы бодрствования. Синдромом ночной еды страдает около 1,5 % популяции (Pawlow et al., 2003). Такой тип пищевого поведения встречается у значительной части людей с ожирением и относительно реже у людей с нормальной массой тела (Devlin et al., 1992).

Согласно отечественным исследованиям, в формировании эмоциогенного пищевого поведения основную роль играют нейрофизиологические особенности: преобладание лимбических механизмов активации; неправильное обучение в детстве; отсутствие дифференциации побуждений различных модальностей (Вознесенская, 1990); а также следующие особенности личности: пониженная устойчивость к стрессу, склонность к эмоционально-аффективным реакциям, психический инфантилизм (Вахмистров, 2001), преобладание таких механизмов психологической защиты, как регрессия и смещение (Минабутдинов, 1996; Вахмистров и др., 2001).

Существенное значение в формировании эмоциогенного пищевого поведения имеет неправильное воспитание в раннем детстве. Анализ особенностей формирования пищевого поведения в семьях больных перееданием позволил выявить целый ряд существенных закономерностей (Савчикова, 2005):

1. Пища играет доминирующую роль в жизни семьи. Она – главный источник удовольствия. Другие возможности получения удовольствия (духовные, интеллектуальные, эстетические) не развиваются в должной мере.

2. Любой физиологический или эмоциональный дискомфорт ребенка воспринимается матерью (или другими членами семьи) как голод. Наблюдается стереотипное кормление ребенка в ситуации его внутреннего дискомфорта, что не позволяет ребенку научиться четко отличать физиологические ощущения от эмоциональных переживаний, например – отличать голод от тревоги.

3. В семьях не происходит адекватного обучения эффективному поведению в период стресса и потому закрепляется единственный неправильный стереотип: «когда мне плохо, я должен есть».

4. Нарушены взаимоотношения между матерью и ребенком. У матери есть только две главные заботы: одеть и накормить ребенка. Привлечь внимание такой матери ребенок может только с помощью голода. Процесс приема пищи становится суррогатной заменой других проявлений любви и заботы. Это повышает символическую значимость приема пищи.

5. В семьях наблюдаются травмирующие психику ребенка конфликтные ситуации, межличностные отношения хаотичны.

Ограничительное пищевое поведение характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством сокращения потребления калорий. Этому поведению посвящен целый ряд работ (Herman, Mack, 1975; Herman, Polivy, 1984, 1988; Polivy et al., 1978). В течение последних 30 лет соблюдение диеты стало более популярным, в особенности в западном обществе среди молодых женщин, и это можно считать одним из факторов, способствующих перееданию. Соблюдение диеты – это преднамеренное замещение питания, регулируемого чувством голода, распланированным и рациональным питанием (Russ, 1998). Люди, ограничивающие себя в питании, игнорируют внутренние сигналы голода (или жажды) и придерживаются низкокалорийного режима питания, который, как предполагается, приведет к потере веса.

Эмоциональная нестабильность, возникающая на фоне применения жестких диет, получила название « диетической депрессии» . Ее признаки – это повышенная раздражительность и утомляемость, чувство внутреннего напряжения и постоянной усталости, агрессивность и враждебность, тревожность, плохое настроение, удрученность и т. д. Диетическая депрессия приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты и к рецидиву болезненного переедания. Такой эпизод может повлечь за собой появление чувства вины, снижение самооценки, неверие в возможность излечения (Савчикова, 2005).