Торговец смертью: Торговец смертью. Большие гонки. Плейбой и его убийца
Шрифт:
Дальше было еще хуже: только по 16 исследованиям об отрицательных результатах сообщалось должным образом хотя бы в самой статье.
Так что же произошло с отчетами об исследованиях? Данные просто извратили. Иногда исследователи находят другие положительные результаты в таблицах и делают вид, что именно их они и намеревались получить (с этой уловкой мы уже знакомы: «перемена конечных точек клинической эффективности»). Иногда они проводят искаженный подгрупповой анализ, с которым мы также уже знакомы. Иногда они утверждают, будто выяснили, что их препарат оказался ничуть не хуже другого лекарства, в то время как в действительности такая проверка требует большей выборки людей, потому что можно случайно упустить истинное различие. Иногда такие исследователи нагло и беспардонно талдычат о том, как хорошо прошла проверка препарата, несмотря на факты.
Эта
Все это возмутительно. Однако это стало возможным благодаря изъянам в системе информирования в научной медицине. Если не заставлять исследователей сообщать о конечных точках клинической эффективности в своих работах, если допускать, чтобы они каждый раз меняли точки, хорошо зная, что это искажает статистику, то это неизменно будет приводить к грубому извращению результатов исследования. Если планы проведения исследований ясно и четко не соотносятся с информацией, представленной в статьях, что позволяет проверять и сопоставлять одно с другим с целью выявления подмены одних точек клинической эффективности другими, это приводит к искажению результатов. Если редакторы и эксперты не требуют предоставления предварительных планов проведения исследований вместе с научными работами и не сравнивают их друг с другом, они допускают искажение результатов. Если они не контролируют содержание лидер-абзацев, они сотрудничают с фальсификаторами фактов, вносят разлад в работу врачей. В результате таких подлогов доктора принимают решения о лечении больных, основываясь на догадках и допущениях, а не на проверенных фактах, и поэтому тоже вредят здоровью пациентов.
Многие из тех, кто читает медицинскую литературу, неосознанно предполагают, что такие предосторожности предпринимаются всеми редакторами журналов, и такое заблуждение, пожалуй, представляет самую большую проблему. Однако такие люди ошибаются. Закон не требует от редакторов выполнять все то, о чем мы говорили. Каждый может игнорировать факты и не делать очевидных вещей. Поэтому так часто нелицеприятные факты беззаботно и легко перевираются журналистами, политиками, различными шарлатанами.
Наконец, и это беспокоит больше всего, факты искажения были замечены и в систематических обзорах и мета-анализах, которые справедливо считаются наиболее надежными способами доказательств. В одном исследовании сравнили обзоры, выполненные при финансировании фармацевтических компаний, с независимыми обзорами Cochrane Collaboration.43 В письменных заключениях обзоров, спонсированных производителями лекарств, рекомендовалось использовать исследуемый препарат без всяких оговорок, в то время как ни в одном мета-анализе Cochrane Collaboration призывов к применению лекарства не делалось. Несоответствие просто громадное, так как разница наблюдалась не в числовых результатах по эффектам лекарства, а только в описательной части.
Отсутствие скептического настроя при выполнении обзоров, спонсированных фармацевтическими компаниями, также подтверждалось и отношением к методическим недочетам, которые имели место при проведении исследований, охваченных обзором. В большинстве своем о недостатках методологии просто не сообщалось. Составители обзоров Cochrane гораздо чаще уделяли внимание проверке объективности авторов к выполняемой работе. Во время исследований, проведенных при финансировании фармацевтических компаний, все недостатки методологии скрывались. Данный факт также можно назвать лишним напоминанием о том, что результаты научной работы более важны, чем пустые разглагольствования в разделе обсуждений. Также хочется напомнить о том, что результаты необъективных исследований, проведенных при финансировании производителей лекарств, проникают глубоко в мир науки.
Глава 5
Клинические исследования: больше и проще
Итак, мы выявили, что в медицине существуют
В наши дни эта неприятная ситуация стала настоящей проблемой. Мы понятия не имеем, какое лечение самых основных заболеваний, встречающихся у наших пациентов, является наилучшим, и, как следствие, люди страдают и умирают, хотя могли бы жить. Пациенты, люди в целом и даже многие врачи находятся в неведении относительно этой страшной реальности, но в медицинской литературе этот вопрос поднимают снова и снова.
Примерно около 10 лет назад в выпуске «Британского медицинского журнала», посвященном медицине будущего, описывали ошеломительный размах нашего невежества. Мы до сих пор не знаем, пояснялось там, какое лечение является лучшим для пациента, который только что перенес апоплексический удар. Но в журнале также приводилось обезоруживающе простое наблюдение: апоплексические ударынастолькочасты, что если взять каждого пациента в мире, впервые перенесшего апоплексический удар и включить его в случайное испытание по сравнению лучшего курса лечения, мы в течение 24 часов наберем достаточно пациентов, чтобы ответить на этот вопрос. И произойдут изменения в лучшую сторону: многие исходы апоплексического удара, например летальный, прояснятся в течение месяцев, иногда недель. Если бы мы сегодня начали проводить это испытание и проанализировали результаты по мере их поступления, можно было бы скорректировать лечение быстрее, чем вырастет подсолнух.
Манифест, выраженный в этой работе, очень прост: когда бы у нас ни появилась изначальная неуверенность в том, какое лечение является лучшим, нам следует провести рандомизированное исследование; в медицину все время нужно вносить правки, собирая дополнительную информацию и совершенствуя наше вмешательство не только в виде исключения, но во всех возможных случаях.
Существуют технические и культурные барьеры для выполнения таких вещей, но они преодолимы, и мы можем их пройти, рассмотрев приведенный ниже проект исследования. В проекте рандомизированные исследования вводятся в повседневную работу врачей общей практики.1 Эти испытания настолько дешевые и незаметные, что их можно проводить в любых случаях возникновения изначальной неуверенности, а все результаты собираются автоматически, почти бесплатно, из записей пациентов, сделанных на компьютере.
Чтобы проект этих исследований был более конкретным, давайте взглянем на пилотное испытание, где сравниваются друг с другом два статина, с целью определить, какой из них лучше предотвращает сердечный приступ и летальный исход. Это как раз то самое испытание, которое вы, по наивности, можете считать уже проведенным; но как мы увидели в предыдущей главе, данные по статинам не до конца проанализированы, даже несмотря на то, что это одни из самых часто выписываемых лекарств в мире (конечно, поэтому мы возвращаемся к ним в этой книге). Люди провели испытания, сравнивая каждый статин с плацебо, что является никудышным сравнением, и выявили, что статины спасают жизнь. Также люди провели испытания, сравнивая один статин с другим, что является здравым сравнением; но во всех этих испытаниях используют холестерол в качествесуррогата результата, что крайне неинформативно. Мы видели в исследовании роль антигипертензивной и гиполипидемической терапии в профилактике сердечных приступов (ALLHAT), например, что два лекарства могут аналогичным образом снижать кровяное давление, но предотвращать сердечные приступы они будут очень поразному. Настолько поразному, фактически, что большое количество пациентов в течение многих лет умирало зря до проведения испытания ALLHAT, просто потому что этим людям прописывали менее эффективное лекарство (которое, по совпадению, было более новым и дорогим).