Торговец смертью: Торговец смертью. Большие гонки. Плейбой и его убийца
Шрифт:
Итак, нам нужны практические испытания, чтобы увидеть, какой статин, при обычных дозах, лучше всего спасает жизнь; и я бы сказал, что эти испытания следует провести срочно. Наиболее широко в Великобритании применяются аторвастатин и симвастатин, поскольку оба они не запатентованные и, следовательно, дешевые. Если окажется, чтоодин из них всего на 2 % лучше другого при предотвращении сердечных приступов, эти знание поможет спасти большое количество жизней во всем мире, поскольку сердечные приступы очень распространены и статины широко применяются. Отсутствие ответа на этот вопрос ежедневно будет стоить нам множества жизней. Десятки миллионов людей во всем мире принимают эти лекарства прямо сейчас. Все они подвергаются неоправданному риску, порожденному тем, что лекарства не сравнивались друг с другом надлежащим образом, хотя каждый из пациентов способен предоставить информацию, которую можно использовать для сбора знаний о том, какое лекарство лучше использовать.
Наше крупное прагматическое исследование очень простое. Все в клиниках врачей общей практики компьютеризовано,
«Вместо того чтобы выбирать, — может ответить страница (я перефразирую), — нажми эту красную кнопку, чтобы случайным методом назначить своему пациенту тот или другой статин, введи данные в наше испытание, и тебе никогда больше не придется об этом думать».
Последняя часть последнего предложения крайне важна. В настоящее время испытания являются масштабным и дорогим административным мероприятием. Многие из исследователей борются за то, чтобы завербовать достаточное количество пациентов, а еще большее количество борется за то, чтобы завербовать действующих врачей, поскольку никому не хочется заполнять карточки пациентов, назначать пациентам дополнительные приемы, проводить дополнительные замеры и т. д. В наших испытаниях нет ничего подобного. Данные по пациентам отслеживают: их уровень холестерола, сердечные приступы, таинственные своеобразные побочные эффекты, апоплексические удары, эпилептические припадки, смерть. Все эти данные автоматически взяты из электронной медицинской карточки, никто палец о палец не ударил, чтобы их достать.
У этих простых испытаний есть один недостаток, который вы, вероятно, могли уже определить, а именно то, что они не «слепые», поэтому пациенты знают названия лекарств, которые они приняли. В некоторых исследованиях это является проблемой: если вы полагаете, что вам дали очень эффективное лекарство, или если вы полагаете, что вам дали никуда не годное лекарство, сила ваших убеждений и ожидания могут оказать влияние на ваше здоровье. Этот феномен известен как эффект плацебо. Если вы сравниваете обезболивающее с таблеткой-пустышкой, пациент, знающий, что ему дали таблетку-пустышку в качестве обезболивающего, вероятно, будет раздражен и почувствует еще большую боль. Но очень трудно поверить в то, что у пациентов есть твердые убеждения об относительных плюсах аторвастатина и симвастатина и что эти убеждения повлияют на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний через пять лет. В исследовании мы пришли к компромиссу идеального и практичного, тщательно рассмотрев воздействие любых методологических дефектов на результаты.
Итак, наряду с этим недостатком, следует улучить момент и отметить, сколько серьезных проблем, связанных с испытаниями, может быть снято благодаря плану наших простых испытаний по электронным медицинским карточкам. Оставив положение о том, что все будет проанализировано надлежащим образом, без сомнительных уловок, упомянутых в предыдущей главе, напомним о существовании других, более специфических преимуществ. Прежде всего, как нам известно, испытания часто проводятся на непредставительных «идеальных пациентах» и со странными параметрами. Но пациенты в наших простых прагматических испытаниях являются реальными пациентами. Они как раз те самые люди, которым врачи общей практики прописывают статины. Во-вторых, из-за того, что испытания дорогие, они часто бывают небольшими. Наше прагматическое испытание, между тем, очень дешево, потому что почти вся работа проводится с использованием существующих данных — запуск первого испытания стоит 500000 фунтов, и сюда включается построение платформы, которую можно использовать для проведения любого испытания, которое вам потребуется в будущем. Это исключительно дешево для мира исследований.В-третьих, испытания часто бывают сжатыми и являются несостоятельными для фактических результатов: наше простое испытание может длиться вечно, и мы можем собрать дополнительную информацию и отслеживать, был ли у людей сердечный приступ или апоплексический удар и наступил ли летальный исход. Это может длиться десятилетия почти бесплатно с помощью отслеживания состояния пациентов через электронные медицинские карты, которые ведутся врачами в любом случае.
Все это возможно в нашей стране благодаря Базе данных семейных врачей Великобритании, которая ведется много лет. Там хранятся анонимные медицинские документы нескольких миллионов пациентов. База уже широко используется для мониторинга различных исследований по побочным действиям, о которых я говорил ранее: фактически, этой базой сейчас владеет и руководит государственная служба по надзору в сфере здравоохранения. На сегодняшний день, однако, ее используют скорее для эмпирического исследования, чем для рандомизированных испытаний: отслеживаются назначения лекарств и медицинские условия, однако проводится общий анализ, в надежде, что можно будет выделить детали. Это может оказаться полезным при сборе нужной информации о нескольких лекарствах, но также эта информация может сбить вас с толку, особенно когда вы пытаетесь сравнивать преимущества различных методов лечения.
Причина в том,
Например, есть больше вероятности, что людям, проживающим в дорогих кварталах, выпишут более дорогое из двух аналогичных лекарств, потому что их бюджет не такой скудный и дорогой препарат чаще встречается в продаже. В таком случае, даже если дорогое лекарство ничуть не эффективнее более дешевой альтернативы, оно будет выглядеть как лучшее в данных условиях, поскольку богатые люди, в целом, более здоровые. Этот эффект иногда создает видимость, что лекарства более действенные, чем они есть на самом деле. Многие люди имеют небольшую проблему с почками, например, и не считают ее такой уж важной на фоне остальных проблем со здоровьем; однако их врач, располагающий анализом крови, понимает, что почки таких пациентов не очищают кровь так же эффективно, как у самых здоровых людей. Когда эти пациенты будут лечиться от депрессии, скажем, или от гипертензии, вероятно, им выпишут более щадящее лекарство, просто чтобы подстраховаться по поводу небольших проблем с почками. В таком случае, лекарство будет выглядеть гораздоменееэффективным, чем оно есть на самом деле, когда вы будете рассматривать результаты пациентов, потому что люди, принимавшие его, были больны в гораздо большей степени с самого начала: пациентам с незначительными проблемами почек было предписано лекарство, которое считалось самым безопасным.
Даже когда вы знаете, что такие вещи происходят, тяжело учесть их в своем анализе; но часто появляются гремлины, разрушающие ваши открытия, а вы даже не осознаете, что они есть. Иногда это приводит к серьезным проблемам: заместительная гормональная терапия — один из памятных случаев заблуждения людей, поверивших в «данные наблюдений» вместо того, чтобы провести испытание.
ЗГТ — приемлемо безопасный и эффективный краткосрочный метод снижения неприятных симптомов, которые испытывают некоторые женщины во время менопаузы. Но также такие препараты прописывали гораздо более широко пациентам, некоторые из которых принимали их много лет беспрерывно, по причинам, граничащим с эстетикой: считалось, что ЗГТ — способ обмануть время и сохранить молодость тела, что в какой-то степени было желательно для многих женщин. Но это не единственная причина, по которой врачи прописывали долгосрочный прием этих лекарств. Просмотрев карточки женщин преклонного возраста, исследователи пришли к успокаивающему выводу: женщины, которым проводилась ЗГТ в течение многих лет, живут дольше и состояние их здоровья лучше. Это была очень радостная новость, и она в еще большей степени способствовала оправданию долгосрочного предписания ЗГТ. Никто никогда не проводил рандомизированное исследование, в котором бы женщинам назначалось ЗГТ или обычное лечение без ЗГТ. Вместо этого результаты «эмпирических» исследований просто приняли за чистую монету.
Когда, наконец, было проведено испытание, оно преподнесло нам неприятный сюрприз. ЗГТ не просто не защищает вас, а, фактически,увеличиваетваши шансы на приобретение серьезных проблем с сердцем. Эта терапия казалась полезной только потому, что, в целом, женщины, запрашивающие ЗГТ у своих врачей, были богатыми, жизнерадостными, активными и обладали прочими качествами, которые, как мы уже знаем, ассоциируются с долголетием. Мы не сравнивали подобное с подобным, и из-за того, что мы отнеслись к данным наблюдений не критически и не организовали рандомизированного исследования, женщинам продолжали прописывать лечение, подвергающее их риску. Даже если мы примем, что некоторые женщины могли рискнуть жизнью ради прочих благ долгосрочного приема ЗГТ, все женщины были лишены этого выбора из-затого, что мы не смогли провести достоверное тестирование.
Именно поэтому нам требуется проводитьрандомизированныеисследования во всех случаях, когда мы не уверены в том, какое лекарство лучше всего подходит пациентам: поскольку, если мы хотим сделать справедливое сравнение двух лечений, нам нужно быть уверенными в абсолютной идентичности людей, которым оно прописано. Но случайное назначение одного из двух лечений реальным пациентам, даже когда вы понятия не имеете, какое из них лучше, привлекает всевозможное негативное внимание.
Лучше всего это проиллюстрировано невероятным парадоксом, который в настоящее время присутствует в управлении повседневной врачебной практикой. Когда принятие решения по лечению не является очевидным, из двух возможных методов доктор может выбрать один произвольно, подчиняясь мимолетному порыву. Когда вы это делаете, гарантий безопасности не существует из-за откровенно низкой планки, установленной Генеральным медицинским советом для всей медицины. Если, однако, вы решаете случайным выбором назначить вашим пациентам то или иное лечение, в той же самой ситуации, где никто понятия не имеет, какой лечение является лучшим, вы внезапно сталкиваетесь с бюрократическими проблемами. Врач, пытающийся получить новые знания, улучшить лечение и уменьшить страдания без дополнительного риска для пациента, привлекает гораздо больше внимания со стороны государственных органов; но, помимо прочего, этот врач обречен на горы бумажной работы, которая до такой степени замедляет процесс, что исследование просто перестает быть практичным. И поэтому страдают пациенты — за отсутствием очевидности.