Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Ни ретроградную пиелографию, ни экскреторную урографию не следует производить в момент гематурии или в первые дни после нее. В противном случае сгустки крови, оставшиеся в лоханке или чашечках, могут симулировать дефект наполнения, обусловленный опухолью.

В ряде случаев ценную дополнительную информацию об изме-

нениях чашечно-лоханочной системы может дать полипозиционное исследование при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии (на спине, в полубоковом положении и на животе). На рентгенограммах в дополнительных проекциях в ряде случаев выявляют

деформацию чашечек, которую не обнаруживают при исследовании в обычном положении.

Рис. 124. Экскреторная уро-грамма . при опухоли верхнего А средаего сегментов левой почки.

С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии нельзя обнаружить небольшие опухоли в глубине паренхимы почки. Кроме того, при использовании этих методов далеко не всегда удается ответить на вопрос об истинных размерах опухоли, степени ее распространения, инвазии в почечную и нижнюю полую вены. В связи с этим чрезвычайно важное значение в рентгенодиагностике опухолей почки приобретают сосудистые методы рентгенологического исследования. В последние годы широко применяют такие методы, как транслюмбальная аортография, селективная почечная артериография, вено-кавография, почечная венография.

Почечная ангиография — метод исключительной важности в диагностике опухоли почки. Он позволяет: 1) определить характер объемного процесса в почке, выявленного на предыдущих этапах обследования, т. е. дифференцировать опухоль от кисты; 2) обнаружить опухоли небольших размеров, локализующиеся в коре почки и не деформирующие чашечно-лоханочную систему; 3) выяснить состояние почечной вены и нижней полой вены (наличие или отсутствие опухолевого тромба в просвете вены); 4) обнаружить метастазы в контралатеральную почку, печень, прорастание опухоли в соседние органы.

'Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляриза-ции пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. Особенно информативна в этом отношении серийная аортография. Программу серийной съемки необходимо составлять с учетом получения ранней артериальной фазы для улавливания признаков фистульного кровоснабжения пораженной почки. Признаками опухоли являются: расширение просвета магистральной почечной артерии,

беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли и скопление рентге но контрастного вещества в виде «озер», «лужиц», преждевременная сегментарная нефро-грамма или изображение почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающихся лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т.д. (рис. 126).

Селективную почечную артериографию следует выполнять при необходимости уточнения данных аор-тографии (рис. 127).

При неопределенности получаемых ВО время ангиографии ^Рис– ^|25– Опухоль нижнего сегмента

данных следует обязательно ^{правой почки}– Нефротомограмма. производить фармакоар-териографию (см. главу [I).

Нижнюю венокаваграфию без блокирования кровотока выполняют для определения состояния нижней полой вены, выявления ее смещения, компрессии, тромбоза, прорастания. Полученные сведения

помогают решить вопрос об осуществимости оперативного вмешательства, его характера и объема (рис. 128, А).

Почечная венография — заключительный этап ангио-графического исследования при обнаружении опухоли в почке (рис. 128, Б).

Определение состояния почечной вены чрезвычайно важно для выбора метода лечения и объема операции. Инвазию опухоли в почечную вену обнаруживают на венограмме в виде дефекта наполнения или полной блокады вены. Почти во всех случаях опухоли почки при венографии выявляют расширение основного ствола почечной вены и ретроградное забрасывание рентгено-контрастного вещества в яичковую вену у мужчин и яичниковую вену у женщин. В вене пораженной опухолью почки обнаруживают повышенное давление (165—280 мм вод. ст.). Однако варикоцеле при опухоли почки не всегда является признаком с давления яичковой вены или далеко зашедшего процесса, оно может представлять собой результат повышения давления в почечной вене при опухоли почки, т. е. коллатеральный путь оттока крови из левой почечной вены (ренокавальный анастомоз) в гроздьевидное сплетение и оттуда в нижнюю полую вену.

Следует подчеркнуть, что не существует параллелизма между размерами опухоли в почке и наличием, а также протяжен-

361

Рис. 126. Опухол

правой почки. Аортограмма.

ностью опухолевого тромба в почечной вене (каким бы маленьким не был обнаруженный узел), поэтому почечную венографию следует выполнять обязательно. Несоблюдение этого правила в некоторых случаях приводит к непредвиденным ситуациям в ходе¹ операции (неожиданное обнаружение опухолевого тромба, достигающего просвета нижней полой вены), что требует изменения последовательности, объема и продолжительности вмешательства.

В связи с тем что злокачественные опухоли почки чаще всего метастазируют в легкие и кости, всем больным, у которых подозревают опухоль почки, необходимо производить рентгенографию легких, грудной клетки, позвоночника, таза, черепа для выявления возможных метастазов.

Учитывая диагностические возможности различных методов исследования при опухолях почки, можно рекомендовать следующую схему последовательности применения этих методов. Обследование начинают с клинико-лабораторных методов, после чего предпринимают радиоизотопные исследования (сканирование или сцинтиграфию) как ориентирующие методы (скрининг-тест), позволяющие сразу ответить на вопрос о наличии в почке очаговых изменений, характерных для новообразования.

При наличии дефектов на сцинтиграммах следует проводить ультразвуковое сканирование для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки.

Рис 127. Опухоль верхнего сегмента левой почки. Селективная почечная артериограмма слева.

Вопрос о природе этих изменений точно решается с помощью рентгенологического исследования. Этот этап обследования начинают с трансфемо-ральной аортографии с получением всех фаз почечной ангиографии, в том числе нефрограм-мы и экскреторной урограммы. При сомнительных или отрицательных результатах аортографии исследование дополняют селективной почечной артериогра-фией, а при отрицательных или сомнительных результатах последней — фармакоангиогра-фией. При получении картины опухоли почки при артериогра-фии вслед за ней производят венокавографию и селективную почечную венографию.